山东省医师协会综合介入医师分会
山东省抗癌协会肿瘤介入学分会
在世界范围内肺癌均居癌症发病率和死因之首，全球每年发病约2500000人，死于肺癌者每年超过1600000人。在我国肺癌的发病形势更加严峻，据《2012年中国肿瘤年报》报道我国肺癌年发病率为57.63/10万，肺癌年病死率为48.87/10万。
外科手术是治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）的主要手段。但是多数肺癌患者确诊时已属晚期，无法行手术切除。这部分患者在传统的放化疗中获益有限，因此许多新的局部治疗方法应运而生，包括局部消融治疗、放射性125I粒子植入等。放射性125I粒子植入作为一种微创技术已经应用于肺癌的治疗，每年治疗肺癌患者的例数迅速增加。肺部转移瘤在临床上十分常见，目前已证实放射性125I粒子植入也可以有效地治疗肺部转移瘤。
为了融合国内外先进诊疗技术理念并与国际接轨，推动我省临床肿瘤微创技术的发展，提高肺部恶性肿瘤多学科综合治疗的水平，加强省内各医院肺癌微创诊疗专业之间的交流，更好地规范放射性125I粒子植入治疗肺部恶性肿瘤的操作技术，山东省医师协会综合介入医师分会、山东省抗癌协会肿瘤介入学分会组织多学科专家参与制定了放射性125I粒子植入治疗肺恶性肿瘤山东专家共识，以便为临床实践提供参考。
1 放射性125I粒子植入的概念 放射性125I粒子植入属于组织间植入近距离治疗范畴，是放射治疗的方法之一，主要通过影像引导技术将密封的放射源直接植入肿瘤病灶内，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤的一种治疗手段。在我国属于第三类医疗技术。放射性125I粒子能以27～35kev能量发射出γ射线，半衰期为60.2d。γ射线有效辐射半径10～15mm内肿瘤细胞的DNA，干扰肿瘤细胞DNA合成，诱导细胞凋亡，从而起到治疗肿瘤的目的。
2 植入方式
2.1 影像引导 经皮放射性125I粒子植入的影像引导技术有CT、MR及超声等。CT是肺部肿瘤放射性粒子植入最常用的引导技术，其次是MR。对于用超声能观察到全貌的靠近胸壁或与胸壁粘连的肿瘤，可以用超声引导。
2.2 电子支气管镜 主要用于：①早期中央型肺癌；②不适合手术或其他根治手段的局限气管内肿瘤。
2.3 开胸 主要用于：①术中探查肿瘤不能切除；②手术不能完全切除，肿瘤存有残余。
3 放射性125I粒子植入的原则
3.1 在临床工作中，应遵循“肿瘤医疗个体化”理念，重视多学科诊疗模式（MDT），即在胸外科、呼吸科、肿瘤科、放射肿瘤科及介入科等共同讨论后决定治疗方案，保障患者得到有效、合理的治疗。
3.2 经皮穿刺放射性125I粒子植入术前须应用治疗计划系统（TPS）制定治疗计划。基于患者CT图像（肺窗）制定治疗计划，同时注意危及的器官。粒子活度一般选择0.5～0.8mCi，处方剂量应为110～160Gy。应用剂量体积直方图（DvH）和等剂量分布图进行剂量评估。
3.3 CT引导下根据TPS计划植入粒子。
3.4 双侧病灶应分侧、分次治疗。
3.5 术后随访 术后1个月复查胸部强化CT，之后每3个月复查1次；2年后每6个月复查1次，5年后每年复查1次。建议有条件者，可应用PETCT进行随访。
4 放射性125I粒子植入治疗肺肿瘤的适应证和禁忌证
4.1 适应证
①心肺功能差或高龄不能耐受外科手术者；
②拒绝行外科手术者；
③术后复发不能再次手术者；
④放化疗后肿瘤残留或进展的患者；
⑤其他抗肿瘤治疗后进展的患者；
⑥功能状态评分（PS）≤2分，预期生存期≥3个月。
4.2 禁忌证
因为肺恶性肿瘤患者对放射性125I粒子植入治疗具有良好的耐受性，除无法纠正的凝血障碍性疾病以外，肺肿瘤放射性125I粒子植入的绝对禁忌证较少。放射性125I粒子植入治疗肺恶性肿瘤的禁忌证：
①病灶周围感染性及放射性炎症没有很好控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃。
②有严重出血倾向、血小板＜50×109/L和凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间＞18s，凝血酶原活动度＜40%）。抗凝治疗和（或）血小板药物应在粒子植入前至少停用5～7d。
③粒子植入病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。
④肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（＞38.5℃）者。
⑤PS评分＞3分。
5 术前准备
5.1 患者的评估及影像学检查 要通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的放射性125I粒子植入的适应证。适应证的选择建议多学科共同讨论做出决定。胸部强化CT（1周内）为治疗前评估的关键影像学检查，通过CT观察肿瘤的大小、位置及其与邻近重要脏器、血管、气管或支气管的关系。完善相关分期检查，有条件者建议行PETCT检查排除或发现远处转移。
5.2 制定治疗计划 将胸部强化CT（1周内）导入TPS治疗计划系统，勾画临床靶体积（CTv），通过治疗计划系统计算达到处方剂量即肿瘤周边匹配剂量（MPD）条件下，所需的粒子数和活度。计划靶体积（PTv）包括CTv外放1cm，同时勾画肿瘤周边危及器官。根据治疗计划订购125I粒子。肿瘤与血管关系密切时，应行增强CT扫描。肿瘤伴有明显肺不张的情况下，推荐使用MRI或PETCT，便于标出靶区。应用剂量体积直方图进行剂量评估。
5.3 各项实验室检查 实验室检查应包括：血常规、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、血生化、病毒系列、血糖、肿瘤标记物、血型等检查，心电图、心脏彩超、肺功能等。
5.4 病理检查 放射性125I粒子植入治疗前行经皮病灶穿刺活检或者纤维支气管镜检查以明确诊断。
5.5 药品及监护设备准备 术前准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物、抢救药品及设备。
5.6 患者准备 患者及家属（被委托人）签署知情同意书。局部麻醉前4h禁食，全身麻醉前12h禁饮食。手术区必要时备皮。建立静脉通道。术前口服镇咳剂。
6 操作流程
6.1 体位固定与麻醉 根据患者的状况，采用合适的体位并固定（建议采用真空负压垫），可以采用静脉全麻或局部麻醉进行放射性粒子植入。根据手术部位消毒术野，执行无菌操作技术规范。
6.2 粒子植入 粒子植入在CT引导下进行，常规层厚0.5cm扫描，确定肿瘤部位，并在体表标记范围，根据TPS治疗计划，选择相应肋间隙作为穿刺植入平面，并确定进针位置、角度和深度，无法避开骨骼阻挡者，可采用粒子植入辅助技术（包括骨打孔、人工气胸等），在CT的引导下将粒子针穿刺入瘤灶预定位置。亦可平行进针，应用模板进行粒子植入。重复CT扫描提示粒子针穿刺到位后，根据TPS计划植入粒子。插植粒子针时，间距一般为1～1.5cm，粒子针一次性插植完成或分层插植，进针至肿瘤远端边缘后，应用粒子植入器以等间距退针方式将粒子植入肿瘤。植入的粒子与大血管的距离应≥1cm，与脊髓的距离≥1cm。粒子植入过程中，及时进行CT扫描，确定已植入的粒子是否符合治疗计划，及时对治疗计划进行修正。植入完成后，进行全肺CT扫描，确定各层面植入的粒子分布及粒子数，如有粒子稀疏或遗漏，应立即补充植入，以满足术前治疗计划的剂量要求。同时观察有无气胸、出血等并发症，及时对症处理，必要行经皮穿刺置管引流术。将术后CT图像输入TPS治疗计划系统进行剂量验证。
6.3 粒子植入术中监护 手术过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的神志意识、呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，并对症处理。
6.4 术后处理 患者返回病房过程中，由专人护送，手术部位遮盖0.15～0.25mm铅当量的铅单。术后心电监护、吸氧至病情平稳。术后24ｈ复查胸片或胸部CT，观察有无继发气胸、血胸或粒子移位。置放胸腔闭式引流者常规进行胸腔引流瓶护理。
7 并发症及处理
7.1 气胸 少量气胸，患者无症状时，可继续观察。
当肺压缩量超过30%时，患者症状严重时，一般需置放胸腔闭式引流。
7.2 出血
①肺出血：应用止血药物（垂体后叶素、血凝酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）静推或静脉滴注处理，必要时可行支气管动脉栓塞。
②血胸：主要原因为穿刺针损伤肋间血管、胸廓内动脉、肺内血管，血液沿针道流入胸腔。如出血量较大（＞500mL），此时应迅速补充血容量，必要时行动脉造影明确责任血管，栓塞出血动脉，密切注意血压、脉搏变化，同时加快补液速度。
③粒子移位和迁移：粒子在术后可发生移位，迁移至远端细支气管、脱落游离至胸腔，可严密观察。
④感染：及时抗感染治疗。
⑤局部放射性肺炎及放射性肺纤维化。
⑥其他少见并发症：如肺栓塞、空气栓塞、针道种植、神经损伤等，需个别特殊处理。
8 随访及疗效评估
8.1 术后局部疗效评估 参考实体肿瘤的疗效评价标准1.1版。完全缓解（CR）：所有靶病灶消失。部分缓解（PR）：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。疾病进展（PD）：以整个随访过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%（如果基线测量值最小就以基线值为参照）；除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5mm（出现一个或多个新病灶也视为疾病进展）。疾病稳定（SD）：靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也没达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。
8.2 临床疗效评估 在判断局部疗效的基础上，定期随访患者的生存情况，并记录患者1、2、3、5年的生存情况。
9 放射性125I粒子植入的准入和放射防护 放射性125I粒子植入的准入和放射防护参照《放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行）》卫办医政发187号及《临床核医学放射卫生防护标准》GBZ120—2006。
参与制定本共识的专家：李玉亮（山东大学第二医院介入医学科）；叶欣（山东省立医院肿瘤科）；袁双虎（山东省立医院放疗科）；曹贵文（潍坊医学院附属医院介入科）；韩明勇（山东省立医院肿瘤科）；刘勇（山东大学第二医院核医学科）；王静（山东省立医院呼吸科）；尚建强（山东省医学影像研究所介入科）；谢印发（山东省肿瘤医院介入科）；杨霞（山东省立医院肿瘤科）；彭忠民（山东省立医院胸外科）；胡效坤（青岛大学附属医院介入科）；朱健（山东省肿瘤医院放疗科）；王永正（山东大学第二医院介入医学科）；张开贤（滕州市中心人民医院肿瘤科）；王武杰（山东大学第二医院介入医学科）。
主审：张福君（中山大学肿瘤防治中心）；王俊杰（北京大学第三医院肿瘤治疗中心）
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