介入科诊疗指南
第一章 恶性肿瘤
第十节 肾肿瘤
肾肿瘤发病率较低，占全身肿瘤的0.5%~0.7%。肾肿瘤多为恶性，良性少见。恶性肾肿瘤最常见的是肾癌，占肾脏原发性恶性肿瘤的85％，其余为肾盂癌、肾母细胞瘤、肉瘤、转移性肾肿瘤等，良性肾肿瘤以肾血管平滑肌脂肪瘤多见。肾原发性肿瘤的病因尚不清楚。
病理
肾癌可发生于肾脏的任何部位，有1％~2％双肾同时或者先后出现肾癌。一般为单个圆形，大小不一，多为3~10cm，肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。显微镜下可依据细胞的形态、排列及核的染色分为：透明细胞癌、未分化癌及乳头状腺癌。
肾盂癌发生于肾盂和肾盏上皮细胞，多为乳头状结构，有3种细胞类型：移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，可单发或多发。由于肾脏血运丰富，因此是其他实质性脏器肿瘤如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、结肠癌、淋巴瘤、白血病等好发的转移部位，常为多发和双侧，少数为单发，多数位于包膜下肾皮质，转移灶直径小，常为1cm~2cm以下，临床上常无症状。
临床表现
肾癌常见症状可以归纳为三类：
1、局部肿瘤引起的症状：⑴血尿：约60%患者为无痛性血尿、可间断出现。⑵腰痛：占50%，多为局限性钝痛。⑶肿块：1/3患者首诊时可发现肿大的肾脏。
2、全身中毒症状：低热、贫血、血沉增快等。
3、内分泌紊乱：由癌细胞产生的各种内分泌激素引起，常见症状为高血压、红细胞增多等。
影像学诊断
一、X线平片：肿瘤较大时可表现为患侧肾影增大，局限性隆起，肾脏的位置可发生变化，肾轴偏转；5％的肾癌可发现散在的、点片状或弧形钙化，当肿瘤巨大时可发生胃肠道及胰腺的受压移位、腰大肌影不清。
二、静脉肾盂造影：肿瘤组织压迫肾盏，使之伸长变形、分离或移位聚拢，也可使肾盏不显影。肾盏颈部狭窄，远端积水，受侵肾盏边缘残缺不齐；肾盂内可出现边缘不齐的充盈缺损，或肾盂伸长移位或旋转，多数肾盂变形呈“蜘蛛脚”样，若肾盂内充满癌组织，逆行肾盂造影可见肾盂输尿管交界处梗阻。少数病例肿瘤范围广泛而泌尿系统造影正常，这是因为肿瘤位于肾实质并未涉及肾盂肾盏系统。
三、CT：可准确地了解肾盂、肾盏、周围淋巴结、血管受累情况，评价肿瘤侵犯的程度，为临床分期、手术方式的选择提供重要的信息，同时也是术后追踪复查的重要方法。肾转移癌多数是少血供，故病灶轻度强化，密度均匀，边界较光滑；双侧肾脏见多发小占位灶。
四、MRI：与CT检查相同，临床分期MRI和手术结果一致者占82％。
五、血管造影：肾癌的供血动脉为肾动脉和肾包膜动脉，当肿瘤体积较大时肠系膜上、下动脉和肝动脉也可参与供血。肾动脉增宽、分支移位，肿瘤染色；瘤内血管侵蚀、中断、压迫移位；寄生血管；动静脉瘘；静脉内癌栓；药物性血管造影示肿瘤内血管无收缩功能等。
介入治疗
一、适应证：1、外科手术前治疗。2、肾癌的姑息性治疗。3、肿瘤引起的出血。
二、禁忌证：1、严重心肝肾功能不全者。2、严重的凝血功能障碍患者。
三、操作技术：
采用Seldinger技术股动脉穿刺插管，将Cobra导管插入患侧肾动脉了解肾动脉主干及分支走行情况、肿瘤的范围及血供、有无动静脉瘘、肾静脉及下腔静脉有无癌栓。造影确诊后将导管选择至靶血管内，即可进行化疗药物灌注和栓塞。若有动-静脉瘘时，可先用明胶海绵条或颗粒栓塞瘘口后再开始化疗药物灌注和栓塞。
四、药物选择
1、化疗药物：可单用或用2~3种化疗药联合使用，常用丝裂霉素10~20mg或阿霉素50mg或顺铂80~100mg或5-Fu 1.0g。
2、栓塞材料：常用碘化油加化疗药物乳剂，然后加用明胶海绵颗粒栓塞较大分支。其它栓塞剂有金属钢圈、微球囊、无水乙醇、中药白芨粉等。栓塞剂选择须根据造影表现、治疗的要求及术者的习惯来决定。栓塞剂量应根据肾癌大小、血供程度而定，一般认为：栓塞剂量应达到肿瘤滋养动脉及其分支，再次造影证实无血流通过则栓塞成功。
五、并发症
1、非靶器官的栓塞：出现非靶器官如下肢动脉以及肠系膜上、下动脉及肺动脉的栓塞，常见原因是造影未能明确观察到有动静脉瘘和推注栓塞剂时力量较大致栓塞剂的返流。
2、栓塞综合征：介入治疗后，病人均有一过性的腰痛、腹痛、发热和呕吐，这是由于化疗药物使肿瘤肿胀变性、坏死所致，做相应对症处理即可，如使用镇痛剂、解热剂、糖皮质激素等。一般认为部分栓塞反应较完全栓塞症状轻。
3、一过性的高血压：偶发，均应在栓塞治疗几小时后消失。
4、肾脓肿：栓塞治疗后化脓性感染，术后常规使用广谱抗生素能够预防术后感染。
六、疗效评价
经临床证实，经介入栓塞治疗后，阻止了肿瘤的供血，使肿瘤细胞变性坏死，动脉灌注化疗药物，提高了局部给药浓度，增加了化疗药物在肿瘤细胞表面的首过效应。术前栓塞使手术时出血量明显减少，手术时间缩短，肿瘤明显缩小，肾周包膜水肿减轻，有利于手术分离；转移的淋巴结中可见坏死肿瘤细胞，降低术后转移的发生率。
栓塞加动脉灌注化学药物治疗肾肿瘤已被人们广泛接受，常用于肾癌手术前的准备，对于失去手术时机或不能耐受手术的病人，姑息性治疗可提高患者生存质量，延长生存期。
第十一节 肾上腺恶性肿瘤
肾上腺恶性肿瘤包括原发性和转移性肿瘤两大类，肾上腺原发性恶性肿瘤是一种罕见、难诊断、很少能治愈的肿瘤，临床上分为肾上腺皮质腺癌和原发肾上腺髓质恶性肿瘤。实际上肾上腺转移性肿瘤更多见。
肾上腺位于腹膜后，体积小，位置隐匿，其肿瘤病变不易发现，病变检出时多已失去手术时机，因此介入治疗为其重要治疗手段之一。
临床与病理
一、肾上腺皮质腺癌：约占肾上腺原发肿瘤的5％左右，分为功能性及非功能性两种，前者占大多数，约半数合并库兴综合征 （Cushingsyndrome）。该病多为一侧性，儿童多见，女性多于男性。大体切面常见出血、坏死，有异型腺癌细胞和核分裂。
非功能性肿瘤多无明显症状，肿瘤较大时可出现局部压迫症状。功能性肿瘤主要表现为库兴综合征和（或）醛固酮增多症。前者表现为向心性肥胖、肌肉萎缩、高血压、水肿、月经紊乱、阳痿、性欲减退、骨质疏松等；后者表现为高血压、肌无力和周期性麻痹、多饮、多尿、烦渴及水电解质紊乱等。
二、肾上腺髓质肿瘤：常见有恶性嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤。
恶性嗜铬细胞瘤患者男性多于女性，20~50岁常见，80％~90％起源于肾上腺髓质，多为一侧性，常有包膜浸润，血管内有癌栓。肿瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压，一般降压药物无效，多个脏器功能及代谢紊乱。
神经母细胞瘤常见于早期的儿童，50％位于肾上腺区，常有钙化，引起周围脏器移位，转移早。
三、肾上腺转移性肿瘤
肺癌转移最常见，其次为乳腺癌、甲状腺癌、结肠癌和黑色素瘤，还有肝癌、胃癌等。淋巴瘤或肾癌可直接侵犯肾上腺。病变为单侧或双侧性，瘤内可有出血、坏死和钙化，镜下转移灶比较常见。
临床表现主要取决于转移瘤的大小，以及是否影响肾上腺的功能，主要表现为腹痛、腰痛、类Addison’s表现。
影像学检查
一、腹部平片：多无异常发现，部分病人可显示肾上腺部位软组织肿块、钙化，神经母细胞瘤多可于平片明显见到。
二、静脉肾盂造影：可能显示肾上腺肿块或肾脏受压、移位，神经母细胞瘤可于IVP明确显示。
三、B超及CT扫描：为无创性检查，可检出肿瘤、区别囊性与实性并确定周围组织、器官受侵情况。B超对于直径1.0cm以上的肾上腺肿瘤阳性率较高；CT为目前最可靠的检查方法，90％以上的肿瘤可准确定位。
四、血管造影：血管造影可了解肿瘤的血供情况。富血管肿瘤可见供血动脉增粗及粗细不均、不规则的肿瘤血管，并可见血管包绕征、血池、肿瘤染色不均匀。如肿瘤较大，邻近血管受压僵直移位，肾上极有受压征象，肾上腺外的静脉受侵袭、移位及闭塞。肾上腺转移癌的血管造影表现受原发灶影响，多呈单侧或双侧的肿块，肿瘤血管示原发灶的丰富与否而定，少血管的肾上腺转移癌仅表现为肾上腺的动脉分支受压移位或分散。
血管解剖
肾上腺位于两侧肾脏的上极，血管丰富，仅次于甲状腺，有肾上腺上、中、下动脉，供血动脉分支多，变异多。
一、肾上腺上动脉：多来自膈下动脉，少数起自腹主动脉或左肾动脉。肾上腺上动脉可有l~6支。右侧多为3~4支，左侧为2~3支。起自膈下动脉的第一支肾上腺上动脉起始部距膈下动脉起始部较近，平均距离约1.4cm。因此经膈动脉肾上腺上动脉造影或介入治疗时，导管不应插入过深，以免遗漏第一支肾上腺上动脉。
二、肾上腺中动脉：起始动脉以腹主动脉多见，左、右侧出现率分别为70％和45％。其次起始于膈下动脉、腹腔干和肾动脉，个别肾上腺中动脉缺如。两侧的肾上腺中动脉以1支多见，约5％为2支。肾上腺中动脉起始部左侧以腹主动脉左前壁和左侧壁多见，右侧以腹主动脉右侧壁多见。左右侧肾上腺中动脉起始端外径平均为1mm。
三、肾上腺下动脉：多起始于肾动脉或其分支。部分起始于肾迷走动脉、性腺动脉和膈下动脉。
介入治疗
一、适应证：1、术前栓塞为缩小肿瘤体积、减少术中出血。2、不能手术切除的肾上腺癌或转移癌，为延长患者生命、减少疼痛。3、不能手术切除的肾上腺功能性肿瘤，为抑制肿瘤的内分泌功能。
二、禁忌证：1、有严重出血倾向、造影剂过敏、重要脏器功能衰竭、全身情况差者。2、嗜铬细胞瘤术前栓塞可视为相对禁忌，如施行栓塞应在术前使用a-受体阻滞剂，栓塞过程中，严密观察血压。
三、操作技术
常规经股动脉置导管行主动脉造影，以了解整个肿瘤供血血管的解剖及开口位置，便于导管的选择和逐一的供血动脉造影。然后将导管分别插入肾上腺动脉各支，必要时使用微导管。为了更好显示肾动脉及肿瘤血管，可在造影前经导管注入5μg的肾上腺素行药物性血管造影。有高血压者，不可使用肾上腺素。确认导管到位后，灌注化疗药物，栓塞过程应在电视监视下进行。如靶血管血流速度明显减慢，提示远端靶血管已栓塞，此时应停止注入栓塞剂，行栓塞后造影，以证实栓塞是否彻底。
四、药物选择
1、动脉内灌注：一般选择在肾上腺肿瘤的主要供血动脉进行，常用的化疗药物为5-FU 750~1250mg，CDDP80~120mg或卡铂400~500mg，MMC10mg，ADM或EADM40~80mg，CTX500mg，VP-16 100~200mg，VCR2mg等，选用2或3种联合应用。每一种药物用100~150ml等渗氯化钠注射液稀释，缓慢注入，整个灌注时间为15~30分钟。
2、栓塞：可象肝癌化学治疗栓塞一样在靶血管内注入碘化油乳剂，充满整个瘤区，再使用细条状明胶海绵。一般术前栓塞用明胶海绵颗粒，恶性肿瘤姑息性治疗可用永久性栓塞剂聚乙烯醇或小号弹簧圈。如果用了微导管技术，可选用铂金微弹簧圈或钨丝微弹簧圈。
五、注意事项
1、原发肾上腺皮质肿瘤手术前后密切监视儿茶酚胺和醛固酮水平的变化，并予以相应处理。如血压不稳定，术前1~2周内应用α-受体阻滞剂。
2、原发肾上腺髓质肿瘤嗜铬细胞瘤造影时，可发生高血压危象，术前需运用适当的药物预防，如口服酚苄明，每日1~2mg／kg，1日3次；心动过速者，可适当服用小剂量的β-受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安），每次5~10mg，每日3~4次，根据心率调整剂量。在造影过程中，应准备好有关急救药物，如：酚妥拉明等。
3、肾上腺转移性肿瘤的介入治疗时对原发灶造影后，须做双侧肾上腺造影；对原发灶和肾上腺转移灶同时行介入性治疗；化疗药物须选择原发灶敏感的药物类型。
六、并发症
1、正常组织缺血梗死：主要因栓塞剂返流所致，或肾上腺动脉与其他脏器动脉共干没有超选择性插管。预防方法是导管尽可能超选择性插入靶血管靠近靶器官，注入栓塞剂应在电视监视下进行。
2、栓塞后综合征：因栓塞后病灶及周围组织缺血、坏死、炎性反应，病人在栓塞治疗后的2~3日内出现腰、腹疼痛或不适，发热，个别还可有恶心呕吐等。临床只需对症处理，数日后可缓解。
3、呃逆：因膈下动脉栓塞，刺激膈肌所致，亦只需对症处理。
4、一过性醛固酮及儿茶酚胺升高：所至相应症状较为多见。
七、疗效评价
肾上腺肿瘤的介入治疗是一项新的技术，对失去手术切除机会的病人，是一种可供选择的治疗方法，与全身化疗相比，该技术除局部化疗外，尚可栓塞肿瘤的供血动脉，使肿瘤因缺血坏死而缩小，为外科切除肿瘤创造机会，并且可以在栓塞后使病人血压得到控制。
第十二节 膀胱癌
膀胱癌（bladdercarcinoma）是泌尿系统最常见的肿瘤，好发于50~70岁，男：女为4：1，为多灶性，可与输尿管癌、肾盂癌同时发生。多为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌常呈乳头状生长，自膀胱壁突向腔内，并常侵犯肌层。膀胱癌易发生在膀胱三角区和两侧壁，表面常凹凸不平，可有溃疡。肿瘤晚期可侵犯膀胱周围组织和结构，常发生局部淋巴结和远隔性转移。
膀胱癌的主要症状是无痛性肉眼血尿，常有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。如血块阻塞膀胱出口，则出现排尿困难。
影像学诊断
一、膀胱造影：膀胱内不规则的乳头状或菜花状充盈缺损，受累膀胱壁僵硬，边缘凹凸不平。
二、B超：肿瘤的回声比正常膀胱壁低，主要表现为膀胱壁上有向腔内突出的软组织肿块。
三、CT：肿瘤呈单发或多发，形态不一，强化较明显，为带蒂状或结节状不规则肿块。局部膀胱壁增厚。肿瘤突入膀胱腔内形成膀胱内充盈缺损。累及膀胱壁全层，在膀胱周围出现软组织块或膀胱壁模糊。
四、MRI：形态学表现与CT检查相仿，T1WI肿瘤的信号强度类似正常膀胱壁，T2WI多为中等信号，信号强度要显著高于正常膀胱壁， Gd-DTPA增强扫描肿瘤强化。
五、血管造影：膀胱的血供来自于髂内动脉的膀胱上动脉和膀胱下动脉。造影可显示不规则迂曲增粗的肿瘤血管，肿瘤染色及静脉早期显影。
介入治疗
一、适应证：1、膀胱癌大出血。2、术前或放疗前的辅助治疗。3、各期膀胱癌。4、膀胱癌术后复发及术后辅助化疗。
二、操作技术：
采用单侧股动脉进路，导管插入对侧髂内动脉后造影，超选进入靶动脉，对细小分支可用微导管，完成对侧靶动脉化疗后将导管退至腹主动脉，导入同侧的髂内动脉造影，然后在导丝引导下靶动脉超选择置管，已累及盆壁病例，只需在髂内动脉给药即可，以保证髂内动脉前后支化疗药物的合理分布。
三、药物选用：
用于膀胱癌的化疗药物较多，常用的有DDP、MMC、ADM、四氢吡喃阿霉素、氟尿嘧啶、MTX、VCR等，常用的栓塞材料为明胶海绵与钢圈。
给药方式可根据动脉造影所表现出来的病变范围来决定，如单侧病变，给予患侧1次性灌注用药量的2/3，而对侧给予剩下的1/3；膀胱中部的病变，则两侧等量各半给药。每侧稀释的化疗药物灌注时间20分钟以上，每3~4周重复1次，共进行3~4次或因病情而定。
联合用药方案：CAP（CTX 600mg/m2+ADM 50mg/m2+DDP80~100mg/m2）、MVA（MTX30mg/m2+VLB 3mg/m2+ADM 50mg/m2+DDP 80~100mg/m2）、PMAP（MTX30mg/m2+ADM 50mg/m2+DDP 80~100mg/m2）、PC（Paclitaxel175mg/m2+Carboplatin 300~400mg/m2）。
四、疗效评价
动脉插管化疗治疗膀胱癌的总有效率为73.68％，完全缓解为14.47％，肿瘤完全消失达5.26％。术前术后灌注化疗有助于降低肿瘤复发，化疗栓塞抑制肿瘤生长，是减少术中出血、提高病人生活质量的一种简便有效的辅助疗法，对于经动脉化疗达到完全缓解的病人，可以避免手术。
第十三节 妇科恶性肿瘤
妇科恶性肿瘤中最常见的是子宫癌，卵巢癌居第2位，其他还有恶性滋养细胞瘤、阴部和阴道癌以及盆腔的转移性肿瘤。子宫颈癌是女性生殖道肿瘤中最常见的恶性肿瘤，95％为鳞状上皮癌，子宫内膜癌仅次于子宫颈癌，位居第二位，80％为腺癌。卵巢癌早期无症状，其死亡率居妇科常见肿瘤之首；子宫滋养细胞肿瘤指由胚胎滋养细胞发生变化而产生的肿瘤，良性葡萄胎局限于子宫腔内，不侵及子宫壁；而恶性葡萄胎组织侵入肌层或转移至其他器官；绒毛膜癌恶性程度极高，是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄样结构而散在地侵入子宫肌层或其他器官。
以往临床上对晚期、复发性和转移性妇科恶性肿瘤多采用外科手术、化疗和放疗等综合手段治疗，以达到减轻病人痛苦、延长生存时间的目的。但因肿瘤盆腔转移广泛使手术无法切除；病人体质差，免疫功能低下，静脉化疗全身反应大，往往难以耐受化疗毒性；瘤体大、血供不好、放射治疗不敏感等原因致使放射治疗效果较差。
妇科恶性肿瘤的介入治疗主要指经动脉内化疗栓塞术，经过了约50多年的发展，近20年取得了较大的进步和发展。随着介入医学的发展，动脉内药物灌注化疗从当初仅作为辅助治疗手段，发展成为综合治疗的一个重要组成部分。
血管造影表现：
1、宫颈癌和子宫内膜癌：子宫动脉及颈部螺旋血管增粗、扭曲及移位，毛细血管增多、紊乱、形成肿瘤血管团。造影剂浓密积聚，出现肿瘤染色，有时可有动静脉瘘及静脉早现。
2、卵巢癌：卵巢癌的实质性部分血管丰富，排列不规则，可见肿瘤染色现象。囊性区血管较少，但周围血管紊乱，邻近血管变形移位。
3、滋养细胞疾病：良性葡萄胎两侧子宫动脉间隙增宽，子宫肌层的螺旋弓状动脉变直，绒毛间隙呈片状模糊，其间可见充盈缺损，静脉早期显影。恶性葡萄胎子宫动脉明显增粗，直径大于2.5 mm，血管分支增多紊乱，肌壁血窦呈斑片状或圆形充盈缺损，肿瘤区造影剂呈头发团样潴留，子宫弓形动脉直接与肌壁间的血管相连，静脉早显，形成动静脉瘘。绒毛膜癌的血管造影表现和恶性葡萄胎相似，但绒毛膜的血管病变中常有少血管区出现，此多为病灶中央坏死组织和血凝块。
介入治疗
一、适应证：1、术前、放疗前、术后的辅助治疗；2、不能手术切除的中晚期肿瘤的姑息治疗；3、复发性肿瘤；4、恶性滋养细胞肿瘤根治性治疗；5、妇科恶性肿瘤所致出血及放疗并发出血的止血治疗。
二、操作技术：妇科恶性肿瘤由双侧髂内动脉分支供血，因此需行股动脉进行穿刺插管后，分别进入两侧髂内动脉灌注化疗药物，为了增强疗效还可行导管注入栓塞剂进行髂内动脉栓塞。
三、药物选择
1、常用化疗药物：DDP 60~80mg或CBP 200~500mg；ADM 30~50 mg或EPI 40~60 mg；5-Fu 500~1000 mg；MMC 10~20 mg，VCR 2~4 mg；VP-16 200~300 mg。
2、化疗方案：卵巢癌常用EC方案或EC+VP-16方案，宫颈癌和子宫内膜癌化疗方案5-Fu+EC或5- Fu+PA，恶性滋养细胞瘤化疗方案5-Fu+DDP。
3、常用的栓塞剂有：明胶海绵、含药微球、碘化油等。
四、并发症
1、神经损害：轻者表现为下肢麻木乏力、感觉异常，重者下肢麻痹，个别还可出现脊髓半切综合征。其原因可能是化疗药物的神经毒性作用和栓子栓塞了神经营养血管，引起神经缺血，减少和避免的方法是在髂内动脉栓塞时要尽可能进行超选择性插管。
2、臀部疼痛、皮肤坏死：药物灌注浓度过高或速度过快、臀上动脉栓塞后臀肌缺血等引起，因此髂内动脉栓塞尽量避开其后支。
3、盆腔脏器坏死、穿孔：少见，可能原因是肿瘤对盆腔脏器已有浸润，栓塞后肿瘤组织迅速坏死脱落，或脏器供血动脉末梢被栓塞，侧枝循环不能及时建立。因此髂内动脉栓塞后要密切注意观察是否有盆腔脏器坏死穿孔，如膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘。
五、疗效评价
中晚期宫颈癌有效率达46%~80%，卵巢癌有效率达46.6%~85.7%。目前对各种妇科恶性肿瘤的介入疗效结果，均存在着仅限于近期疗效观察，而且是临床的小样本资料，临床资料缺乏系统性和可比性的缺点，因此需要注意对其远期疗效的观察。
第十四节 骨及软组织恶性肿瘤
原发于骨和软组织的恶性肿瘤约占全部恶性肿瘤的1%。根据肿瘤的组织来源，四肢部位恶性肿瘤有来源于骨组织的，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤及恶性巨细胞瘤；来源于骨附属组织的有尤文肉瘤、骨网状细胞肉瘤及骨髓瘤等；来源关节滑膜组织的滑膜肉瘤；来源于软组织的恶性肿瘤有横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤和神经源性肉瘤。有些肿瘤如血管源性肉瘤、脂肪肉瘤等既可来源于软组织，也可来源于骨骼附属组织。另外，身体其他部位的肿瘤亦可转移至四肢部位，形成转移癌或肉瘤。
疼痛是恶性骨肿瘤的重要症状，疾病开始时为间歇性，后来发展为持续性，夜间明显。逐渐长大的包块是骨肿瘤的临床表现之一。恶性骨肿瘤生长迅速，病史短，增大的肿瘤可有皮温增高和静脉曲张。位于长骨骨端、干骺端者可有关节肿胀和活动受限。位于盆腔的肿瘤可引起机械梗阻，有便秘和排尿困难轻微外伤引起病理骨折是恶性骨肿瘤的常见并发症。恶性骨肿瘤的晚期可有贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、体温升高等临床表现。
影像学表现
一、X线征象：
1、恶性骨肿瘤：⑴骨皮质早期即有破坏缺损，可为筛孔状、斑片状、虫蚀状或不规则大片状。⑵骨膜反应。⑶常有软组织肿块影。⑷相邻骨骼可能受肿瘤的直接侵犯，或产生反应性骨膜新生骨。
2、软组织肿瘤：软组织肿块影，有时可见钙化。有时肿瘤可侵犯相邻的骨骼引起骨质破坏或产生反应性骨膜新生骨。主要靠穿刺活检病理确诊。
二、血管造影：肿瘤供血动脉增粗，分支增多、分布异常，部分可见肿瘤血管影、肿瘤染色、动静脉瘘、静脉早显等。
介入治疗
一、适应证：所有经确诊的四肢部位原发性恶性肿瘤、转移瘤均为介入性治疗的适应证。
二、操作技术：采用Seldinger穿刺技术穿刺插管，然后根据肿瘤部位选择性插入供血动脉分支造影，全面了解肿瘤部位、大小、轮廓，特别是肿瘤供应动脉的数目、分支走行、供血多少及有无动静脉瘘等。然后把导管准确地插入靶动脉内，进行灌注化疗或栓塞治疗。
导管头端应尽可能超选择插至肿瘤供应动脉的最远端，越接近肿瘤越好，以减少对正常组织的灌注或栓塞，提高对肿瘤的治疗效果。为防止肢体动脉痉挛，操作要轻柔，为减轻疼痛可预先在动脉内注入1~2 ml利多卡因；为了减少化疗药物与血浆蛋白过多过早结合而失效，可采用在肢体近段和肿瘤远段加扎止血带减缓血流速度，以及在灌注中采用球囊灌注导管以暂时阻断血流的方法。
三、药物选择
1、常用化疗药物包括：顺铂60~100mg/m2、阿霉素50mg/m2、卡铂500mg/m2、VP-16 100mg/m2、VCR 1.4mg/m2、MTX 1000mg/m2等，灌注时间不少于20分钟。
2、栓塞材料：可选用聚乙烯醇（PVA）颗粒、碘油、含药微球、白芨粉或无水乙醇，如果是为短期内切除术做准备，则可用明胶海绵颗粒栓塞，对骨盆与脊椎骨恶性肿瘤做短期内手术前准备，则可在髂内动脉或腰动脉等放置钢圈栓塞。
四、疗效评价
动脉内灌注化疗后几天内，肿瘤局部疼痛可减轻至消失，症状改善率约60%。灌注化疗栓塞后疼痛情况则有差异，部分原来肿痛症状很厉害者，化疗栓塞后症状迅速改善。部分患者则会产生栓塞反应，出现短期的疼痛增加和局部红肿，但在1周至10天后，所有患者的症状却都明显改善。
当四肢恶性肿瘤确诊并准备手术时，约有90％的病人癌栓已进入肺内，并可能发展成转移癌，预后较差。手术5年生存率较低，术前加放疗者5年生存率也不超过20％。应用动脉灌注化疗的综合方案对四肢恶性肿瘤进行治疗，除可延长存活时间外，很重要的一点是大大增加了外科保留肢体的手术机会。而且动脉灌注的同时可以进行栓塞治疗，尤其对血供丰富的病例，可以大大减少术中出血。已不能手术或术后复发的病例，动脉介入治疗能更好地缓解症状，减轻痛苦。
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