【引用本文】中华医学会数字医学分会，中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会. 胆囊癌三维可视化诊治专家共识（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(12):1339-1346.
胆囊癌三维可视化诊治专家共识（2018版）
中华医学会数字医学分会
中华医学会外科学分会胆道外科学组
中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会
中国实用外科杂志,2018,38(12):1339-1346
基金项目：“十三五”国家重点研发计划数字诊疗装备研发重点专项（No.2016YFC0106500）；国家自然科学基金重大仪器项目（No.81627805）； “十二五”国家高技术研究发展计划(863计划) （No.2012AA021105）；“十一五”国家高技术研究发展计划(863计划)（No.2006AA02Z346）；NSFC-广东联合基金重点支持项目 （No.U1401254）；上海市科委项目（No.16411952700）；上海领军人才计划；上海申康医院发展中心课题（No.16CR2002A）
通信作者：王坚， E-mail：dr_wangjian@126.com；方驰华， E-mail：fangch_dr@126.com
胆囊癌（gallbladder cancer）是最常见的胆道系统恶性肿瘤，早期诊断困难，肿瘤恶性程度高，总体预后差，手术切除仍然是目前惟一有效的治疗手术手段［1-2］。术前的精准评估和规范的根治性手术是提高胆囊癌诊治疗效的重要措施［3-4］。
基于CT和MRI图像数据的三维可视化技术能够直观、立体地透视肝脏轮廓、目标病灶和肝脏脉管系统，多角度和全方位地显示肝门部脉管的解剖结构和目标病灶的空间定位，进行模拟肝切除和测量剩余肝体积，还可进行术中导航，有助于胆囊癌术前准确的可切除性评估与合理手术规划的制定［5-7］。本专家共识从三维可视化技术的角度论述胆囊癌的精准诊治。
1.1 上腹部CT或MRI图像数据的采集 通过B超和血清肿瘤标记物等检查怀疑为胆囊癌的病人，常规行上腹部增强CT或增强MRI检查以进一步明确诊断［8］。将检查数据储存为医学数字图像与通讯（DICOM）格式的图像数据，并导入三维可视化处理工作站，自动处理后进入病例列表。
建议：应满足三维重建软件处理要求的原始数据的最低标准。CT扫描时应嘱咐病人屏住呼吸，以免对原始图像质量的影响，导致三维可视化处理过程中的配准与融合困难。
1.2 CT检查的时机 临床医生应把握行增强CT检查的正确时机，若胆囊癌病人合并梗阻性黄疸须行术前减黄，应于减黄前行CT检查［9］。
建议：应在减黄前行薄层、多期增强CT检查，以减少引流管对原始CT图像质量的影响，获得高质量的平扫期、动脉期和静脉期数据，降低三维可视化处理的误差。
1.3 三维可视化处理软件的选择 CT系统自带的处理软件并不能满足临床上三维重建的需要，因而出现了许多用于肝胆胰疾病的术前评估和手术规划的软件。
建议：根据CT原始图像和重建目的，选择适宜的三维可视化软件。CT检查图像质量应符合三维可视化软件的最低原始图像标准。遵循共同的三维可视化操作规范，进行高标准的三维可视化处理。
1.4 三维可视化处理的基本步骤 三维可视化处理的步骤有：（1）图像预处理，系统自动生成最原始的三维图像。（2）肝脏轮廓的勾画，在系统自动生成的肝脏轮廓基础上进行人工修改。（3）肝脏脉管的分割与标注，可自动还原血管和胆管形态，也可以人工调整。（4）配准和融合，使不同图像上的所有点都达到匹配，将动脉期和静脉期等不同时间段采集的图像融合成新的图像。（5）可视化图像的显示与操作，分别或同时显示肝脏轮廓、肝动脉、门静脉、肝静脉、胆管和病灶等，透视肝门部解剖结构、病灶的空间定位及其侵犯范围，并可以进行旋转、分割、放大和缩小等操作，也可进行肝脏分段和模拟肝切除术等操作。
建议：应在三维可视化软件自动生成肝脏轮廓和脉管模型的基础上，进行人工核对和修改，以使三维可视化图像更加精准。
1.5 三维重建人员资质 三维可视化处理是对二维原始图像的再加工，处理过程中会丧失部分原始图像信息，肿瘤边界须人工圈定，三维重建的准确性很大程度上依赖于三维重建医生阅片的准确性和软件操作的精准度与熟练度。三维可视化处理后图像还可制定手术规划，进行模拟手术。因此，建议由具有丰富阅片经验的外科医生和放射科医生合作完成三维重建过程。
建议：三维可视化处理的完成者应具有扎实的解剖学基础、外科相关疾病知识和丰富的阅片经验。在三维重建过程中须结合原始的二维图像，进行综合判断，才能减少三维重建过程中的二次误差。
明确胆囊癌的分期，是完成规范的根治性手术的重要前提。胆囊癌手术方式的选择取决于胆囊癌的TNM分期，其中胆囊癌T分期决定胆囊癌的肝切除范围以及是采取标准根治术还是扩大根治术。目前胆囊癌分期主要依据美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期。AJCC第8版胆囊癌分期系统分别根据原发肿瘤浸润胆囊壁和肝脏组织的深度、区域淋巴结转移的数量和是否存在远处转移进行T分期、N分期和M分期评估［10］。三维可视化技术在胆囊癌淋巴结转移（N分期）和远处转移（M分期）的评估中并无优势。术前手术方案的决策主要是基于T分期评估，但是由于术前影像学无法区分Tis、T1a、T1b和T2a，所以术前评估重点是针对T3和T4的评估。
建议：利用三维可视化技术术前初步评估T分期，可为手术策略提供依据，但是T分期、N分期和M分期的最终确定须基于病理学检查。
胆囊癌术前三维可视化评估包括以下两个方面：肝门部脉管解剖结构的三维可视化评估，以显示肝动脉、门静脉和胆管的解剖变异和空间构象特点，这是进行手术决策的解剖学依据。肿瘤侵犯胆管与肝脏实质范围和血管受肿瘤累及程度的评估，是手术决策的肿瘤学依据。
3.1 肝门部解剖结构的三维可视化评估
3.1.1 三维可视化技术评估肝动脉类型 术前应建立个体化的肝动脉三维可视化模型。肝动脉变异种类繁多，并不局限于Michels肝动脉分型的10种类型，其走行各异、结构复杂［11］。三维可视化技术能够直观显示肝动脉的构型，避免手术误伤［8，12］。
建议：对于拟行手术治疗的胆囊癌病人，术前应参照Michel肝动脉分型，建立个体化的肝动脉三维可视化模型，直观显示肝动脉的构型，为手术决策提供指导意见。
3.1.2 三维可视化评估门静脉类型 术前应建立个体化的门静脉三维可视化模型。约20%的人群存在门静脉变异［13］。利用三维可视化技术可以将门静脉归纳为5型［14-15］。通过参照三维可视化门静脉模型，术中结扎预切除肝段的门静脉分支或使用吲哚菁绿（ICG）分子荧光影像技术使目标肝脏区段产生缺血线或荧光信号，可有效指导解剖性肝切除术的施行［16］。
建议：对于拟行肝切除术的胆囊癌病人，术前应建立个体化的门静脉三维可视化模型，了解门静脉的走向及其分支支配的肝段，为解剖性肝切除术的安全施行提供指导。
3.1.3 三维可视化技术评估胆管类型 术前应建立个体化的三维可视化胆管模型。胆管变异存在于34%～44%的人群中［17］。利用三维可视化技术可以将胆管归纳为6大类（图1）：Ⅰ型即正常型，右前肝管和右后肝管汇合成右肝管，再与左肝管汇合成肝总管；Ⅱ型，即右前肝管、右后肝管和左肝管呈三叉形汇合成肝总管；Ⅲ型，即右前肝管汇入左肝管；Ⅳ型，即右后肝管汇入左肝管；Ⅴ型：即右前肝管直接汇入肝总管；Ⅵ型，即右后肝管直接汇入肝总管。
建议：对于拟行手术治疗的胆囊癌病人，术前应建立个体化的胆管三维可视化模型，明确肝门部胆管的汇合方式，精准指导术前胆道引流，避免肝切除术误伤或遗漏重要的胆管。
3.1.4 三维可视化技术评估肝门部脉管的空间构型 术前应建立个体化的肝门部脉管三维可视化空间模型。在人体正常解剖时，在肝十二指肠韧带中，肝固有动脉行于门静脉前方，分出肝右动脉于胆总管的后方穿过。在少部分人群中，肝右动脉横跨过胆总管或肝总管的前方；同时，也可能存在肝总动脉或肝右动脉行于门静脉的后方（图2）。利用三维可视化技术能够直观显示肝外肝动脉与胆总管和门静脉的空间关系，防止术中误伤。
建议：对于拟行手术治疗的胆囊癌病人，术前应建立个体化的肝门部脉管三维可视化空间模型，明确重要脉管之间的空间关系，制定安全、合理的手术入路，防止术中误伤。
3.1.5 利用三维可视化技术评估P点和U点的解剖位置 当围肝门区胆道肿瘤同时超过P点和U点时，通常认为该肿瘤无法切除。三维可视化技术能够立体地显示肿瘤边界与P点和U点的位置关系，也可以在行模拟手术切除后测量剩余胆管的安全长度，对于胆囊癌的术前评估和手术策略的选择具有重要的意义［15，18-19］（图3）。
建议：对于胆囊癌侵犯肝门的病人，应利用三维可视化技术明确肿瘤边界及其与P点和U点的位置关系与距离，进行肿瘤的可切除性评估，制定合理的手术方案。
3.2 胆囊癌的术前三维可视化评估 基于三维可视化技术的胆囊癌术前评估，可从胆囊肿瘤部位、浸润肝脏实质深度和范围、侵犯胆管的范围、侵犯肝动脉情况、侵犯门静脉情况、肝分段与残肝体积测量和胆囊癌侵犯邻近器官评估等7个方面进行（图4）。
3.2.1 胆囊癌肿瘤部位的三维评估与分型 利用三维可视化技术可以直观地显示胆囊的轮廓和胆囊癌的空间定位，明确癌肿位于腹腔侧还是肝脏侧。研究表明，在T2期的胆囊癌病人中，癌肿位于肝脏侧时病人预后更差［1］。利用三维可视化技术将胆囊癌所在部位分为3型，G0：胆囊癌位于腹腔侧；G1：胆囊癌位于肝脏侧；G2：胆囊癌同时位于腹腔侧和肝脏侧（表1）。
建议：术前应建立胆囊癌肿部位的三维分型，评估胆囊癌位于腹腔侧还是肝脏侧，以评估病人预后。
3.2.2 胆囊癌侵犯肝脏实质深度和范围的三维评估与分型 利用三维可视化技术可以直观地显示癌肿的侵犯范围，通过肝分段显示癌肿侵犯的肝段。基于三维可视化技术，将胆囊癌侵犯肝实质的深度和范围分为4型，L0：胆囊癌局限于胆囊内，未侵犯肝实质；L1：胆囊癌穿透胆囊床侵犯肝实质，肝床受累深度＜2 cm；L2：胆囊癌穿透胆囊床侵犯肝实质或局限性肝转移，肝床受累深度＞2 cm且局限于右半肝，或转移灶弥漫性分布于右半肝；L3：胆囊癌穿透胆囊床侵犯左、右半肝，或转移灶弥漫性分布于左、右半肝［20］（表1）。
建议：术前应建立胆囊癌侵犯肝脏实质深度和范围的三维分型，根据癌肿累及胆管范围、侵犯肝脏实质的深度和范围与受累及的肝段，决定适宜的手术方案和安全的手术路径。
3.2.3 胆囊癌侵犯肝门部胆管的三维评估与分型 侵犯肝门的胆囊癌与肝门部胆管癌的术前评估与手术策略的选择较为类似，因而参照肝门部胆管癌的Bismuth分型以及肿瘤与P点和U点之间的关系，进行胆囊癌侵犯肝门部胆管的三维可视化分型，B0：肿瘤未侵犯肝外胆管；B1：肿瘤侵犯肝总管或胆总管；B2：肿瘤侵犯左、右肝管汇合部；B3R（B3 R+）：肿瘤侵犯右肝管（且肿瘤右界超过P点）；B3L（B3 L+）：肿瘤侵犯左肝管（且肿瘤左界超过U点）；B4：肿瘤同时侵犯左、右肝管；B4R+：肿瘤同时侵犯左、右肝管，且肿瘤右界超过P点；B4L+：肿瘤同时侵犯左、右肝管，且肿瘤左界超过U点；B4 R+L+：肿瘤同时侵犯左、右肝管，肿瘤右界超过P点且左界超过U点［21-22］（表1）。
建议：术前应建立胆囊癌侵犯肝门部胆管的三维可视化分型，全面评估肝门部胆管受肿瘤侵犯的情况，决定适宜的手术方案和安全的手术路径。
3.2.4 胆囊癌侵犯肝门部血管的三维评估与分型 胆囊癌侵犯肝门时，常同时侵犯与肝门部胆管伴行的肝动脉和门静脉。利用三维可视化技术可以判断肝门部血管是否受肿瘤侵犯。判断血管受累的标准为：血管因癌肿的包绕而轮廓变形、狭窄甚至阻塞；癌肿与血管接触的角度＞180̊［23-24］。利用三维可视化技术建立肝动脉受肿瘤侵犯的三维可视化分型，HA0：肝固有动脉、肝右动脉和肝左动脉均未受侵犯；HA1：肝固有动脉受侵犯；HA2：肝右动脉和肝左动脉分叉处受侵犯；HA3R：肝右动脉受侵犯；HA3L：肝左动脉受侵犯；HA4：肝右动脉和肝左动脉均受侵犯（表1）。利用三维可视化技术建立门静脉受肿瘤侵犯的三维可视化分型，PV0：门静脉主干、门静脉右支和左支均未受侵犯；PV1：门静脉主干受侵犯；PV2：门静脉右支和左支分叉处受侵犯；PV3R：门静脉右支受侵犯；PV3L：门静脉左支受侵犯；PV4：门静脉右支和左支均侵犯（表1）。
建议：术前应建立胆囊癌侵犯肝门部血管三维可视化分型，以系统、全面评估肝门部血管受胆囊癌侵犯情况，决定适宜的手术方案和安全的手术路径。
3.2.5 肝分段与残肝体积测量 利用三维可视化技术，以肝静脉和门静脉的走行为标志确定分割平面，可进行肝脏分段、模拟肝切除和残肝体积的测量［8，14-15］。利用三维可视化技术进行残肝体积测量，X%表示残余肝体积百分比，以V0表示残余肝体积达到肝切除的安全限量标准，V1表示残余肝体积未达到肝切除的安全限量标准（表1）。
建议：术前应利用三维可视化技术，模拟行肝切除术彻底去除癌肿后，测量肝切除后剩余肝体积百分比，结合肝实质病变情况、Child评分和ICG R15综合评估肝切除术是否达到肝切除的安全限量标准。
3.2.6 胆囊癌侵犯邻近器官的三维评估与分型 当胆囊癌突破腹腔侧浆膜层时，易侵犯与之相邻的器官如胃、十二指肠和结肠等。利用三维可视化技术建立胆囊癌侵犯邻近器官分型，将其分为3类，O0：肿瘤未侵犯邻近器官；O1：肿瘤侵犯邻近器官，O1G表示肿瘤侵犯至胃，O1D表示肿瘤侵犯十二指肠，O1C表示肿瘤侵犯横结肠，O1P表示肿瘤侵犯胰腺等，若侵犯多个器官，字母可叠加表示（表1）。
建议：术前应建立胆囊癌侵犯邻近器官的三维可视化分型，明确邻近器官受胆囊癌侵犯情况，制定适宜的手术方案和安全的手术路径。
3.2.7 胆囊癌的三维可视化分型与手术方案的选择 依据以上7方面来进行胆囊癌的三维可视化分型，表达形式为G_L_B_HA_PV_V_（X%）O_。术前G、L、B、HA、PV、V和O这7个维度的精准评估是肿瘤可切除性评估和手术策略选择的重要依据，可根据不同G、L、B、HA、PV、V和O的组合，依据中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）》，决定行标准根治术或扩大根治术［如肝联合胰十二指肠切除术（HPD），联合器官切除］［25］。
G是对胆囊肿瘤所在部位的评估。L是对胆囊癌侵犯肝实质深度与范围的评估，决定着肝脏切除的范围。B评估肿瘤侵犯胆管范围，存在B4L+或B4R+L+，即肿瘤左界超过U点，通常认为该胆囊癌无法切除。对于如下动脉受侵犯：HA1、HA2、HA3L和HA4，除非有替代性肝左动脉存在或行肝左动脉切除重建，一般情况下无法实现R0切除［3］。对于门静脉如下受侵犯：PV1、PV2、PV3L和PV4，除非行门静脉切除重建，否则一般无法实现R0切除。V是对模拟行肝切除术后剩余肝体积的测量，认为只有达到肝切除安全限量标准，该肝切除术才是安全的。合并O1，应在能够实现R0切除和病人能够耐受手术的前提下，评估手术创伤、手术风险与手术获益的关系后，个体化地选择是否行联合器官切除的扩大胆囊癌根治术。
建议：术前应利用三维可视化技术，从胆囊癌部位、侵犯肝脏实质、胆管、肝动脉和门静脉情况、剩余肝体积和邻近器官受侵犯情况7个方面建立胆囊癌三维可视化分型，全面、系统地评估胆囊癌的侵犯范围，选择适宜安全的手术方案。
对于术前行胆道引流的病人，胆道引流的具体方式可以根据所在单位的技术条件和病人的胆管扩张程度进行选择，至少要引流保留侧肝脏的胆管，最好行双侧肝脏多支扩张胆管引流［25-26］。利用三维可视化技术，可以对肝门部胆管梗阻部位、远端扩张的胆管走向和各胆管之间是否相互交通等有较为直观的显示，为胆道引流部位的选取提供直观依据［27］。
建议：胆囊癌术前须行胆道引流的病人可在三维可视化技术的指导下进行，应选择适宜的胆管引流部位，以使保留侧肝叶的胆管得到有效引流。
对于胆囊癌拟行肝切除术的病人，3D打印实体模型可带入手术室进行术中对比，为手术关键步骤提供直观的实时指导，提高手术的精准度和安全性。同时，通过3D打印模型也能使病人或家属直观地了解病情、手术方案和手术风险，增强医患信任感［28-29］。但是目前3D打印的代价昂贵和耗时较长，一定程度上限制了其在临床上的广泛应用。
建议：有条件的单位，对胆囊癌拟行肝切除的病人，可根据其三维可视化模型制作3D打印模型，用于术前评估、医患沟通和指导手术的进行。
三维可视化处理涉及计算机处理和人工操作的二次加工，会存在一定的信息损失，可能会影响胆囊癌术前三维可视化评估的准确性。对于须行肝切除术的胆囊癌病人，采用围肝门外科技术，从精准的术前评估、精密的手术规划、精细的手术操作和精良的术后管理4个方面实现胆囊癌围手术期的精准治疗［30-33］。术中运用顺逆结合肝门显露法进一步显露肝门，配合术中B超和病理学检查结果等，验证术前三维可视化评估结果与术中实际情况的一致性。胆囊癌术前三维可视化评估并没有涉及T分期中的Tis、T1a、T1b和T2a、N分期和M分期，可结合术中实际情况和术后病理学检查结果加以完善。
建议：应结合术中超声、术中肝门敞开后再评估和术中病理学检查等多个手段验证胆囊癌术前三维可视化评估结果，调整手术方案与手术路径。
不同于边界清楚的肝细胞癌，胆囊癌侵犯肝门与肝实质没有明确的包膜，边界不清，难以精确勾画病灶边界，容易造成二次误差，使三维可视化评估的准确性降低。基于三维可视化技术的肝脏分段以门静脉和肝静脉的走行为参照，选取的分割平面并不能做到十分准确，且当存在门静脉和肝静脉走行变异时，肝段的精确划分存在困难。基于增强CT的三维可视化评估并不能显示未扩张的胆管，尽管研究表明增强CT与MRI检查配准融合成为新多模态图像的技术能够解决这个问题，但是目前该技术应用并不普遍［34-35］。
建议：由于胆囊癌术前三维可视化评估具有局限性，应结合CT二维图像、磁共振胰胆管造影（MRCP）胆管成像等进行综合评估，以获得更准确的评估结果。
胆囊癌尤其是侵犯肝门的胆囊癌是胆道外科的难点。三维可视化技术直观展现肝门部脉管的空间结构、肿瘤侵犯的范围和空间定位、模拟行肝切除和测量剩余肝体积，是进行胆囊癌精准的术前可切除性评估的重要依据，有助于制定合理、安全的手术规划，降低术中医源性胆管与血管损伤的发生率。3D打印和术中导航技术能精准、实时指导胆囊癌手术的进行，显示了潜在的应用前景。使用三维可视化技术指导胆囊癌的精准诊治，应最大程度地降低三维重建过程中数据二次处理造成的误差，以达到更准确的评估效果。
《胆囊癌三维可视化诊治专家共识（2018版）》编写委员会
主任委员：姜洪池，全志伟
委员（按姓氏汉语拼音排序）：蔡秀军，程南生，陈炜，方驰华，龚昭，黄强，姜洪池，姜小清，李相成，刘厚宝，刘连新，楼文晖，刘颖斌，卢绮萍，卢实春，钦伦秀，仇毓东，全志伟，邵成浩，田利国，王槐志，王坚，严盛，张永杰，周伟平
执笔者：王坚，闫加艳，方驰华
（参考文献略）
（2018-11-11收稿）
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