妊娠期间成功的双侧子宫动脉栓塞
摘要
背景：
子宫动静脉畸形（AVM）是罕见的，可能危及生命的血管畸形。
案例：
我们报告一例在妊娠期间诊断为大动静脉畸形的病例，在妊娠20周时成功地进行了双侧子宫动脉栓塞术治疗，并持续妊娠。手术并不复杂，没有导致任何胎心率变化，并且在妊娠35周时，通过再次剖宫产分娩一名活产男性新生儿，无并发症。手术后2年多，病人和她的儿子都很好。
结论：
在妊娠持续期间子宫动脉栓塞不会导致胎儿或母亲的急性并发症。
病例：
一位34岁的多胎妊娠患者在妊娠20周时被转移到我们的诊所，阴道出血和先前诊断的子宫下段的动静脉畸形。由于男性因素不孕，本次妊娠采用体外受精-胚胎移植。
子宫下段变薄。彩色多普勒超声显示子宫下段中线有一个8.1厘米的血管团块，低速血流呈“漩涡状”，与大静脉曲张一致。（图1）这些发现提示动静脉畸形。
图1.子宫下段的彩色多普勒超声显示血管团块与动静脉畸形一致。
患者接受了自愿终止妊娠，随后接受了明确的治疗，如栓塞、子宫切开术或子宫切除术的咨询，同时也可以在继续妊娠的同时进行双侧子宫动脉栓塞的实验性治疗。病人之所以选择后者，是因为她渴望继续怀孕并保持生育能力，还有宗教信仰的原因。
RUC导管（Cook Medical，Inc.）选择左髂内动脉，选择进入左子宫动脉。然后，使用Prowler 14导管（Cordis，Warren，NJ）和Agility 10导丝（Cordis）选择盆腔内可见的动静脉畸形血管。将Prowler导管送入动静脉畸形血管，并进行手动注射血管造影以确认位置（图2）。在子宫动脉和多个血管分支中用1毫升的胶水和1毫升的乙碘油混合的胶水进行栓塞。手术后，动脉造影和多普勒超声显示血管畸形血流明显减少（图3）。病人很好地耐受了手术。整个手术过程中胎儿心音在正常范围内。
图2.栓塞前血管造影显示盆腔的血管团块（箭头）。
图3.栓塞后血管造影显示血管团块消失（箭头）。
在妊娠35周时，患者再次进行子宫下段横行剖宫产。新生儿为活产男性，体重1820克（第四百分位2），1分钟阿普加评分9分，5分钟阿普加评分9分。子宫下段可见坏死性肿块，无血管，约3 cm×5 cm留在原位。胎盘220克（小于胎龄的10%）。胎盘病理检查显示周围有广泛的粘膜后血肿，局部有缺氧缺血性绒毛改变。未发现大或小的梗死灶。
产后过程很简单。病人和新生儿在术后第4天回家。在2岁的时候，这个孩子发育很好，已经达到了所有生长发育指标。患者于产后4个月接受生理盐水灌注超声检查，采用二维、三维及多普勒超声检查。子宫内膜腔正常，没有动静脉畸形的迹象。
讨论
尽管子宫AVM可能是先天性的，但最常发生在刮宫或剖宫产等子宫创伤后。在愈合过程中，动脉和静脉之间出现异常血管连接。在多产的育龄女性中多见，这表明激素变化与发病机制之间存在相关性。生育治疗可能会增加激素变化的风险。在微创手术出现之前，子宫动静脉畸形最常采用子宫切除术治疗。现在的治疗选择是子宫动脉栓塞。
增加剖宫产率和更多地依赖生育治疗可能使子宫动静脉畸形更为常见。我们的病例表明， UAE可能不会对宫内胎儿产生有害影响。在某些情况下，子宫动脉栓塞可能是妊娠期间的一种治疗选择，可以同时保持妊娠以及将来的生育能力。
原文：
Rebarber A, Fox NS, Eckstein DA, Lookstein RA, Saltzman DH. Successful bilateral uterine artery embolization during an ongoing pregnancy. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt 2):554–6
译者述评：
由于流产和剖宫产原因造成的子宫动静脉畸形在临床上越来越多。
子宫动静脉畸形的治疗比较复杂，本例AVM病情还比较早，通过动脉端栓塞就达到了良好的治疗效果。多数的子宫AVM发现较晚，单纯动脉端栓塞不一定能够完全控制。
平时的手术经验的积累才能在非常特殊的时期显示出奇效。
希望对大家有所帮助
（苏州大学附属第二医院介入科 靳勇 编译）
译者简介：
国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
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