精索静脉曲张的介入治疗

在医院，时常会看到一些年轻夫妇到不育门诊或男性病门诊就医。他们大多数低头不语、无精打采，躲避他人的目光，好像是做错了事一样。他们到底是怎么了？医生检查后发现，通常是男性患有不育症。患者长时间站立后会有下身胀痛感，尤其是睾丸痛或阴囊区坠胀疼痛。经局部检查发现，患者睾丸后面有大量成团的蚯蚓状索条样结构，一端连接着睾丸，另一端连接阴囊根部，并进入盆腔。这就是精索静脉曲张，是引起精子活动度低，导致男性不育的主要原因。

何为精索静脉曲张

精索静脉也称睾丸静脉，是男性特有的生殖腺静脉，相当于女性的卵巢静脉，主要收集并引流睾丸与附睾的回流静脉血。精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，血液回流异常，导致睾丸与附睾瘀血水肿。精索静脉曲张是一种多发病，20岁~30岁的男性发病率达 15％，以左侧多见，双侧发病者约占40％。

精索是从盆腔到阴囊、连接睾丸的一条柔软的索状结构，内有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管动/静脉、神经、淋巴管和鞘韧带等。精索一方面为睾丸和附睾输送营养，另一方面传递精液、回流静脉血，维护睾丸与附睾的正常生理功能，保证男性具有正常的生育能力。若精索静脉内瓣膜不健全，坐立位时血液倒流；或静脉壁平滑肌的弹力纤维缺乏，不能抵抗坐立位时的流体压而出现瘀血等，都可能形成原发性精索静脉曲张。

还有一些属于继发性精索静脉曲张，常见于左肾静脉受压综合征（学名：胡桃夹综合征），是肠系膜上动脉与腹主动脉像胡桃夹一样夹压左肾静脉，导致左肾静脉血回流障碍，同时引起左侧精索静脉回流障碍，出现精索静脉曲张。除此之外，继发性精索静脉曲张还见于左侧髂总静脉受压综合征（学名：Cockeet 综合征）的男性，因髂动脉直接压迫左侧精索静脉的中下段，使精索静脉瘀血而曲张。

精索静脉曲张的危害

我们知道，男性的睾丸产生精子，精子释放出来后进入附睾，在附睾中继续发育成熟。成熟的精子进入附睾尾部，如未射精排出，精子则一直储存于此。附睾这个精子库房内的环境特殊，酸性液体、高渗透压、低氧、高二氧化碳，使精子处于低代谢的静息状态，可生存3周~4周。

精索静脉曲张使睾丸静脉回流受阻，血液滞留，影响了睾丸和附睾的血液循环，加上两侧睾丸静脉之间有丰富的吻合支，使双侧睾丸温度升高，肾上腺分泌毒性物质反流，以及氧化应激作用等，导致精子活力下降、密度降低、畸形率升高、DNA（脱氧核糖核酸）碎片化指数明显升高，以及线粒体DNA损伤加重。瘀血使附睾的内环境改变，精子生存时间减少，生存率严重下降，精子参数异常改变等，都会导致男性生育能力严重受损。

精索静脉曲张的诊断

如果患者出现不育、精子异常、阴部胀痛症状，且检查发现阴囊表面有迂曲的静脉，阴囊内可触及蚯蚓状团块，即可高度怀疑精索静脉曲张，并进行阴囊与腹盆腔静脉的影像检查，以确诊本病。

1.彩超。从阴囊开始探查，到盆腔到腹膜后再到左肾静脉，明确有无精索静脉曲张、曲张的程度与范围，进行筛选和初步诊断。

2.MRI+MRV（磁共振成像+磁共振静脉造影）。扫描范围包括腹盆腔和阴囊区，平扫与静脉成像联合进行，能够整体而直观地显示精索静脉曲张全貌，确诊精索静脉曲张。

3.CT。平扫与增强联合进行，诊断价值与 MRI 类似，但存在一定辐射危害，对精子异常、有生育问题的男性，不宜作为首选检查。

精索静脉曲张的治疗

精索静脉曲张导致男性不育的概率极大，治愈精索静脉曲张后，患者可恢复生育能力。但是病情越重、病程越长的患者，精子活力恢复的可能性越小。因此，一旦发现精索静脉曲张要尽早治疗，以免带来不可恢复的生育损伤。目前，精索静脉曲张的治疗方法有3种。

1.开放手术。该手术多采用精索内静脉结扎术，可经腹部切口，在腹膜后较高的位置结扎精索内静脉；也可经腹股沟管对精索内静脉进行结扎，同时可切除部分曲张的静脉。手术创伤大，若误伤睾丸淋巴管等，将出现顽固性睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症，令患者痛苦不堪。目前提倡显微镜下精索静脉高位结扎术，可提高成功率，减少并发症。

2.腹腔镜手术。与开放手术相比，腹腔镜手术具有损伤小、并发症少、恢复快、住院时间短等优点，还可同时施行双侧手术，适用于双侧精索静脉曲张、肥胖、有腹股沟手术史以及开放手术后复发的患者。

3.介入栓塞术。介入栓塞术适用于治疗各种程度的精索静脉曲张，操作方法与卵巢静脉曲张治疗方法类似，经大腿根部的股静脉穿刺引入导管，将导管选择性插入精索静脉，经导管向曲张的精索静脉注入栓塞剂或硬化剂，以达到治疗目的，还可避免阴囊水肿和血肿等外科并发症。在发达国家，微创介入治疗已成为治疗精索静脉曲张的常用方法，具有住院时间短、创伤小、费用少、痛苦小等特点，尤其适用于保守治疗效果不佳、无法耐受手术或不愿接受手术的患者。

（本文刊载于医药卫生报第三十三期）