严重急性呼吸系统综合征冠状病毒-2 （SARS-CoV-2）导致2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）爆发，扰乱了癌症治疗和研究，改变了癌症患者的日常管理方式，尤其是对肺癌患者的管理方式。
COVID-19大流行已造成严重影响，使医疗基础设施不堪重负，对公共卫生系统和基本社区服务提供者的影响更大，需要定量配给医疗设备和干预措施。
一些数据突出表明，肿瘤患者易受COVID-19高严重感染和死亡率的影响。主要是由于他们的免疫抑制、并存的医疗条件和潜在的肺损害。因此，肺癌治疗受到大多数患者迫切需要干预和危及生命的COVID-19感染的竞争风险的影响，同时也受到紧急COVID-19护理人员，床位和设备的竞争需求的影响。考虑肺癌患者进行个体管理的影响，目的是保护他们免受COVID-19侵害。
考虑到恶性肿瘤和抗癌治疗导致的全身免疫抑制状态，癌症患者面临疾病和流行病的双重折磨，比普通人群更容易受到伤害。感染了COVID-19的癌症患者还与不良预后和严重并发症的发生率更高，因此死亡率更高。一些研究显示，在2周内接受治疗的患者，发生临床严重事件的风险更高，化疗是较差的正在进行的治疗，然后进行免疫治疗，最后进行靶向治疗。同样，癌症手术后也有更高的死亡率和出现严重症状。荟萃分析显示，癌症患者中COVID-19病例的总体合并患病率为2％-3％，比以前发表的结果更高。尽管存在一些局限性(小系列和选定人群)，但最重要的是，这一数值证实了癌症患者和癌症幸存者是COVID-19的重要易感人群。
在所有的癌症感染患者中，肺癌患者是最具代表性的，在这次爆发中定义了一个特殊的人群，不仅因为伴随的诱发因素(年龄大，吸烟习惯，心肺伴随合并症，为治疗他们的疾病而进行的强化治疗)，还因为COVID-19的临床表现与大多数肺癌症状重叠，如发烧、咳嗽和呼吸困难，这使得病毒感染的诊断非常具有挑战性。
COVID-19的影像学表现可以反映出放射性肺炎，免疫治疗或靶向治疗可诱发肺炎。由于与COVID-19相关的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)似乎是由于细胞因子分泌过多而发生的，无论如何，COVID-19的爆发使得癌症患者的管理迅速重组，同时的目标是保护他们不受COVID-19感染，并避免失去获得最佳癌症治疗的机会。
积极预防感染，及时转换治疗策略，线上线下联合控制，积极心理咨询，早期快速评估疑似COVID-19症状，包括检测病毒和胸部计算机断层扫描（CT）扫描是当前COVID-19的管理措施中的一些重要政策和措施。
基于系统的资源的限制(包括放射和手术资源以及服务)，患者安全问题、工作人员接触和旅行限制不可避免地发生，对公共卫生系统和基本社区服务提供者的影响更严重。
在管理肺部患者时，不同的时间点采用了不同的方法，包括入院(例如，通过电话联系进行分诊，以了解任何疾病症状或之前与潜在感染者接触过的情况，以及就诊时的医疗分诊)、病人管理(促进病人教育、利用远程就诊减少COVID-19传染，在特定情况下允许门诊就诊，如治疗管理等)。对治疗决策有一定的影响，更关注患者的选择。
肺癌患者的治疗策略对于降低患者风险至关重要，迫切需要提供肺部患者的最佳管理指南，根据患者所在地区的疫情情况，结合患者自身情况，提出个性化治疗建议。由于癌症亚型的患病率不同，临床实践不同，随访时间短，患者人数多，胸腔积液患者少，安全地延迟扫描，治疗和手术多长时间而不会对长期死亡率产生影响，这些都是需要考虑的问题。
一般来说，所有临床状况良好的患者都被推荐进行抗癌治疗，对肺癌管理的另一个影响是观察肿瘤活检或再活检。目前，主要针对晚期疾病的治疗是基于疾病的生物学特征，需要收集组织进行所有生物标记物分析，并且经常建议在治疗失败时，特别是在靶向治疗后进行重新活检。在感染期间，进行肿瘤活检的可能性，特别是重复肿瘤活检，是复杂和更具挑战性的。
对于局部可手术的I期疾病，首先要面对的是癌症手术，这是爆发之前的标准选择，而立体定向放射治疗（SBRT）仅限于无法手术的患者。
AACR会议上报道，患有COVID-19的肺癌患者在手术后发生严重事件的频率最高，因此，手术似乎是造成高风险的原因，其结果差（ICU入院，严重/严重症状，有创通气，死亡）。相反，根据建议的手术有害作用以及从早期到晚期平均进展时间，有些指南中表明在COVID-19爆发时更好地优先处理胸癌手术。将肺部手术定义为非选择性的选择，除了一些紧急的临床病例（引流±胸腔积液胸膜固定，心包积液，填塞风险，脓胸脓肿的清除）和诊断与延迟治疗相比，将SBRT作为治疗最佳选择，直到有手术室。尽管尚无与手术等效的1级数据，但SBRT相对于其他非手术方案具有明显的优势。如果没有手术资源，则需要估计延迟的时间，听取SBRT对小和/或周围病变的成功率，而对于大的中心早期病变则不太可行。
作为辅助治疗，应根据其治疗目的不间断地给予持续治疗。但只有经过全面的风险/益处分析后。才建议将其用于年轻（<65岁）和健康患者的N2疾病。根据辅助治疗的有效性和术后5年生存率的差异，合理的做法是将辅助化疗推迟至术后4个月。
受局部晚期可切除的NSCLC（Ⅱ-ⅢA期）影响的患者代表了新的问题，在这种紧急情况下需要替代处理。由于资源有限(手术室缺乏呼吸机)和围手术期管理相关的风险，大多数通常会接受胸外科手术的患者可能会转而接受非手术治疗。因此，新辅助/诱导治疗应该开始和/或不停止，使手术推迟3个月，周期间隔更长，避免每周输液。
对于不可切除的具有呼吸功能的Ⅲ期NSCLC患者，应保留放疗同时或连续进行有治愈意图的化疗，以尽量减少COVID-19高峰期的暴露。基于以下因素，标准方法（即同时进行化学放射治疗）可能会增加感染机会，包括COVID-19，这些因素包括：治疗的频率和持续时间，医疗保健提供者，以及最重要的是同时进行化学放射治疗免疫功能低下的患者。因此，应谨慎选择管理方式，考虑到已建立但仍不大的绝对生存收益与同时发生可能被大流行期间要管理的潜在急性毒性所抵消，另一方面，顺序选择具有更好的耐受性和降低的免疫抑制作用，付出了较长的总治疗时间。尽管通常每两周进行一次化学放疗，但合并德瓦鲁单抗治疗应在放化疗后的42天内开始。
对于晚期非小细胞肺癌，对患者安全性的影响受他们正在进行的具体治疗方法的影响，与那些接受化疗的患者相比，那些接受化疗的患者与接受TKI或免疫治疗的患者不同。无论如何，应该考虑到治疗的路线以及它们与健康风险和益处之间的关系，以及是否在一段时间内延迟或暂停正在进行的治疗，以模仿已知的“药物假期”，来考虑这一决定。
一线治疗应始终开始或不停止，包括单独化疗或联合化疗，单独免疫治疗或TKIs治疗，以改善预后，癌症相关症状和生活质量。在进展过程中，对于癌基因成瘾的疾病，应该明确开始第二期TKI的治疗，而在所有其他情况下，建议仅在有症状的情况下将化学疗法或免疫疗法作为第二线给药，而在无症状且没有威胁性疾病（体积/部位）的情况下，优先考虑的治疗仍应优先考虑。建议不要在COVID-19相关风险较高的患者（老年人或合并症）中开始进行第三次及以后的化疗。
关于化学疗法，应选择间隔时间较长和持续时间较短的方案，对于高危患者应考虑口服化学疗法（依托泊苷，长春瑞滨），以限制就诊机会。培美曲塞可能会停止维持治疗，因此应与患者讨论较短的化疗时间（四个周期而不是六个周期）。如果发热性中性粒细胞减少症的风险被评估为至少10％或更高，则应加强中性粒细胞减少性败血症的预防和管理，实施抗生素的家庭递送和使用预防性粒细胞集落刺激因子。化疗第二线的提供显然与患者的一般状况评估以及所采用的第一线方案有关。
使用免疫药物是否会影响COVID-19感染。关于免疫治疗对COVID-19感染的保护作用的任何证据目前都是可用的。与之相反、最难解决的问题是，接受免疫治疗的患者对COVID-19感染的易感性更高，发生免疫相关AEs的风险更高，肺毒性是临床实践中最相关的。
由于与COVID-19相关的急性呼吸应激综合征似乎是由于细胞因子产生过量而发生的，类似于免疫毒性期间发生的情况，因此，一个主要问题是接受免疫治疗的患者是否可能增加肺炎风险，从而导致更高的死亡率。研究报告显示，69例肺部患者的PD-1阻断暴露似乎与COVID-19感染严重风险增加无关癌症。
根据欧洲肿瘤医学协会会议指出，没有数据排除在COVID期间在肺癌患者中使用免疫疗法，确认其在一线或后一线中的推荐用法，当然是要准确选择患者并且即使在不发烧的情况下也要更加注意CT扫描上的肺炎，用于需要鉴别诊断的人，在开始类固醇治疗前应进行COVID测试。与化学疗法类似，建议调整给药方式以减少医院入院，甚至延迟周期。在国家监管机构允许的情况下，应优先选择间隔时间较长的周期。最后，对于因毒性而暂时停药的接受免疫治疗的患者，在没有疾病进展的情况下可能会延迟重新引入。
关于致癌性疾病，连续施用靶向性TKI会对结局产生重大影响，如果将其用于COVID-19的无症状肺部感染，其选择将变得更加相关。因此，建议在暴发期间对这些口服药物患者仍应特别注意某些靶向药物的肺部不良反应。对于同一致癌，有许多已获批准且可用的靶向药物，因此在这种大流行中更偏爱的最合适药物应具有更好的全身和脑部功效，但毒性较低，因此无需去医院就诊或就医。
关于表皮生长因子受体（EGFR）TKI，第三代奥西替尼是最好的选择，与第一代药物相比，它具有更高的疗效和更低的毒性。比较第一代和第二代EGFR-TKI的安全性，戒断AE及其对停药/降低药物剂量的影响（最常见的是皮肤毒性，其次是ILD，肝毒性腹泻和脾脏疾病）与埃洛替尼/吉非替尼相比，阿法替尼/达科替尼组的使用率明显更高。
在临床实践中，通常应该在家隔离接受靶向治疗的患者，采用处方药给药系统，每天一次获得靶向药物，并每2-3个月去看医生一次。当发生进展时，建议使用第二代第三代TKIs治疗ALK重排疾病，而疾病进展的类型应指导医师选择EGFR突变疾病。特别是，如果进展是渐进的和/或局部的，则将TKI延迟1-2个月以就医的起诉应该是正确的选择，而如果进展迅速发生，则应排除COVID-19感染并进行活检。
即使用TKI治疗并感染了COVID-19的致癌驱动突变型肺癌患者。在COVID-19症状缓解之前，不应重新开始治疗。如今，很少有病例报告发表，其中包括在存在COVID-19间质性肺炎的情况下维持TKI的一名EGFR突变患者和两名ALK重排患者。
值得注意的是，所有这些患者在感染期间都有轻微的不适感，不需要重症监护。但是，带有驱动基因突变的肿瘤通常会影响年轻和从未吸烟的患者，这些患者代表了我们在临床实践中可能会遇到的少数病例，其中包括具有吸烟习惯的老年人，他们患有肺癌且无可靶向的突变，并且可能是其他类型全身性疾病的候选者治疗（化学疗法，免疫疗法或联合策略），明确定义为“体弱”患者。其次，间质性肺炎是罕见的，尽管在接受ALK-TKIs的患者中潜在的严重不良事件，必须考虑COVID-19表现与TKI引起的副作用之间的鉴别诊断。
对有COVID-19检测呈阳性的家庭成员或护理人员进行检查，如果结果呈阳性且无症状，则应考虑延迟4周才能重新开始治疗，每隔1周进行两次阴性测试。
主要文献：
【1】Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020;382:1708–1720.
【2】Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020;21:335–337.
【3】Yu J, Ouyang W, Chua MLK, et al. SARS-CoV-2 transmission in patients with cancer at a tertiary care hospital in Wuhan, China. JAMA Oncol 2020;6:1108–1110.
【4】Zhang L, Zhu F, Xie L, et al. Clinical characteristics of COVID-19 infected cancer patients; A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol 2020;31:894–901.
【5】Dai M, Liu D, Liu M, et al. Patients with cancer appear more vulnerable to SARS-COV-2: A multi-center Study during the COVID-19 outbreak. Cancer Discov. 2020;10:783–791.
【6】Desai A, Sachdeva S, Parekh T, et al. COVID-19 and Cancer: Lessons From a Pooled Meta-Analysis. JCO Glob Oncol 2020;6:557–559.
【7】Addeo A, Obeid M, Friedlaender A. COVID-19 and lung cancer: risks, mechanisms and treatment interactions. J Immunother Cancer 2020;8:e000892.
【8】Garassino MC, Whisenant JG, Huang LC, et al. COVID-19 in patients with thoracic malignances (TERAVOLT): first results of an international, registry-based cohort study. Lancet Oncol 2020;21:914–922.
【9】Yuan P, Cao JL, Rustam A, et al. Time-to-Progression of NSCLC from Early to Advanced Stages: An Analysis of data from SEER Registry and a Single Institute. Sci Rep 2016;6:28477.
【10】Banna G, Curioni-Fontecedro A, Friedlaender A, et al. How we treat patients with lung cancer during the SARS-CoV-2 pandemic: primum non nocere. ESMO Open 2020;5:e000765.
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