胸部X线肺部病变（一）实变

以下文章来源于缤纷影像 ，作者Mr.xi

在胸部X线检查中，肺部异常要么表现为密度增加的区域，要么表现为密度降低的区域。

肺密度增加-也称为混浊-是最常见的。
一种实际的办法是将这些模式分为四种模式：

1. 实变
2. 间质性病变
3. 结节或肿块
4. 肺不张

在本文中，我们将重点讨论这种四种模式的方法。
最后，我们还将讨论那些以密度下降为特征的疾病。

当你在肺内看到密度增加的区域时，它必须是这四种模式之一的结果。

1. 实变

   任何使肺泡充满液体、脓液、血液、细胞(包括肿瘤细胞)或其他物质导致叶状、弥漫性或多灶性混浊的病理过程。

2. 间质性病变

   肺实质的支撑组织受累，导致细或粗网状影或小结节。

3. 结节或肿块

   任何占位性病变，单发或多发。

4. 肺不张

   肺的一部分塌陷，原因是肺泡中的空气减少，导致体积缩小和密度增加。

下图是最常见的例子，这四种模式的胸部X线。

你必须意识到，并不总是能够将肺异常分为这四种模式之一，但这不应该是一个问题。

有时你会遇到一个看起来像肿块的异常，但它也可能是一种融合性病变。
只要做好肿块和实变的鉴别诊断。

在这种情况下，从临床资料，老片和CT扫描通常会解决问题。
最后，在某些情况下，只有活检才能提供诊断。

实变是由渗出液、脓液、血液、细胞或其他物质替代肺泡中空气的结果。
肺炎是目前最常见的实变原因。
这种疾病通常始于肺泡内，并从一个肺泡扩散到另一个肺泡。
当它到达缝隙时，扩散就在那里停止。

X光片的关键发现是：

• 模糊不清的均匀混浊使血管模糊不清

• 轮廓征--肺/软组织界面丧失

• 空气支气管征
• 伸延至胸膜或裂，但不横过胸膜或裂
• 无体积损失

鉴别诊断

下表总结了最常见的疾病，慢性疾病用红色表示。

一种思考鉴别诊断的方法是考虑肺泡的可能内容：

水、

脓液、血、细胞肿瘤、慢性炎症。

另一种考虑合并的方法是查看分配模式：

• 弥漫的肺门周围(蝙蝠翼)或外围(反转蝙蝠翼)。
• 叶或局灶。
• 多发。

现在很明显，有些疾病可以有多种模式。
例如，如果病人对治疗没有反应，肺炎链球菌引起的肺叶肺炎可能会扩散。
其他的例子是机化性肺炎(OP)和慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）。
这些疾病通常表现为多灶性实变，但有时可能变得弥漫性。

支气管肺泡癌的新名称是腺癌。

急性实变与慢性实变的鉴别是非常重要的，因为这将限制鉴别诊断。

在慢性疾病中，我们认为：

• 肿瘤伴肺叶或节段性梗阻性肺炎。
• 肺肿瘤如支气管肺泡癌和淋巴瘤。
• 慢性感染后疾病，如机化性肺炎(OP)或慢性嗜酸粒细胞性肺炎，均表现为多种外周实变。

• 结节病是一个巨大的模仿，有时肉芽肿结节是如此小和扩散，他们可以表现为实变。

• 肺泡蛋白沉积症是一种罕见的慢性疾病，其特点是肺泡内充满了蛋白质物质。

叶或局灶实变

最常见的表现是叶或节段性，最常见的诊断是肺叶肺炎。

下图是典型的肺炎实变。

• 左肺边界不清、密度增加
• 心脏轮廓仍然可见，这意味着病变在下叶。
• 空气支气管征

叶实变是疾病的结果，通过Kohn孔从一个肺泡扩散到另一个肺泡。
疾病的边缘一些肺泡会被卷入，而另一些则不会，从而造成不明确的边界。
当疾病到达裂缝，这将导致一个尖锐的轮廓，因为一般不会跨越裂缝。

当支气管周围的肺泡变得更密集时，支气管就会变得更明显，从而产生空气支气管征(箭头)。

在肺炎中，不应或只有极小的体积损失，这就区分了实变和肺不张。
肺炎叶的扩张并不常见，常见于肺炎克雷伯菌，有时还见于肺炎链球菌、结核和肺癌可伴有阻塞性肺炎。

叶性肺炎

在胸部X光片上，右上叶密度增加，境界不清，没有体积损失。

右肺门处于正常位置，注意空气支气管征(箭头)。

这是由肺炎链球菌引起的急性肺叶肺炎。

仅凭图像，通常不可能确定实变的原因。
其他的事情需要考虑，如急性或慢性疾病，临床数据和其他非肺部发现。

下图 注意这些胸片的相似之处。

1. 肺叶肺炎-在咳嗽和发烧的病人中。
2. 肺出血-一例血肿患者。
3. 机化性肺炎(OP)-多发性慢性实变。
4. 肺梗死-急性呼吸急促、低氧和高D-二聚体患者的外周实变。
5. 充血性心力衰竭患者肺循环性心源性水肿-肺泡渗出性充盈。
6. 结节病-一开始看起来像实变，但实际上这是结节性间质性肺病，它的扩散范围如此之广，看起来像是实变。

出血

下图这个病例中，右上叶有一个孤立的结节，并进行了活检。
实变是手术并发症出血的结果。出血见于：

• 肺挫伤
• 肺梗死
• 出血性疾病：白血病，抗凝治疗，弥漫性血管内凝血。
• 血管炎：SLE，肾炎-肺出血综合征，WG

肺梗死

急性肺血栓栓塞的X线表现不敏感，无特异性。
肺栓塞诊断前瞻性研究中最常见的X线表现为肺不张和肺片状混浊。

在大多数情况下的肺栓塞，胸部X线是正常的。

下图 这个病人有肺栓塞，这是在CECT上看到的。
周围实变可见于栓子区，可归因于梗死区出血。

肺隔离症

这是一个不常见的原因叶实变，这是先天性异常。

肺的一个没有功能的部分缺乏与支气管树的联系，并接受来自体循环的动脉血液供应。
当细菌通过Kohn的毛孔迁移时，患者出现反复感染。

注意供血动脉，它是主动脉分支(蓝色箭头)。

弥漫性实变最常见的原因是心力衰竭引起的肺水肿。
这也被称为心源性水肿，以区别于非心源性水肿的各种原因。

心脏增大通常是心源性和非心源性的区别。
寻找其他心力衰竭的迹象，如肺血流量再分配，Kerley B线和胸腔积液。

然而，一些急性心肌梗死患者的心脏体积可能仍然正常，而另一些因慢性心脏病而心脏较大的患者，则可能由于肺心病、ARDS、溺水等原因而出现非心脏性肺水肿。

下图 心力衰竭伴弥漫性肺门周围肺水肿：

• 双侧肺门周围实变，支气管充气，边界不清
• 心脏增大

• 间质增厚

所有这些发现表明，我们正在处理肺水肿，因为心力衰竭。

下图 支气管肺炎的弥漫性实变

这个病人发烧咳嗽。

肺叶肺炎始于肺泡，支气管肺炎则以急性支气管炎的形式开始。

它将导致多焦点模糊密度。
当它进行时，会产生扩散固结。
该疾病不跨越裂缝，但通常从多个节段开始。

支气管肺炎可由许多微生物引起.
这是军团菌肺炎。

下图 支气管肺泡癌的弥漫性实变

胸部X线表现为弥漫性实变，左肺呈“白色”，并有空气支气管征。

下图  右肺门增大 左上肺门模糊......是什么呢

CT图像对鉴别诊断没有很大帮助。
密度低的区域，可能是肿块。
另一方面，这也可能是由于坏死导致的低密度区的实变区域。

最后根据活检结果对非霍奇金氏病进行诊断。

实变的对称分布也称为蝶翼样分布。
保留周围的肺归因于更好的淋巴引流在这一地区。
它是最典型的肺水肿，无论是心源性还是非心源性。
有时在肺炎中可以看到。

周围或胸膜下实变称为反蝶翼样分布。
常见于慢性肺病。

下图 研究胸部X光片，结果是什么？鉴别诊断是什么？

两肺有多处病灶，较大的部分境界不清，右下叶可能有支气管征。

这位病人有几个月的慢性咳嗽病史，对抗生素没有反应。

因此，我们正在处理慢性实变的鉴别诊断。
实验室检查结果正常，因此支气管肺泡癌和淋巴瘤的可能性较小。
未发现嗜酸性粒细胞增多，活检显示诊断为机化性肺炎(OP)。

韦格纳肉芽肿

韦格纳氏病是一种胶原血管疾病，累及肺、肾和鼻窦。
在肺中，血管炎引起梗死，最初以不明确的实变区域出现。
在后一阶段，这些梗死变得更加局限，可视为多结节或肿块，有时伴有空洞。

下图 男21岁 咳嗽两月，发热一月，尿检查异常三天

本文来源于radiologyassistant，著设如有错误，请留言指正，谢谢！

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