「你有没有打算生二宝啊？」
「还在犹豫要不要」
「哎呀，趁着年轻能生就生吧，多生几个对将来有好处的，等你将来老了，孩子还能作伴......」
「想要啊，可是大宝是剖宫产的，二胎还能自然分娩吗？」
这是逢年过节经常能从家里听到的关于二胎的对话。
二孩时代的来临，不仅成了妈妈、婆婆们争相讨论的焦点，也给妇产科医生们带来了许多挑战：高龄、妊娠期并发症、瘢痕子宫....
加上前几年我国在世界遥遥领先的剖宫产率，剖宫产后再次妊娠的产妇越来越多，于是如何正确评估剖宫产后再次妊娠的分娩方式，也成了妇产科医生们研究和讨论的热点。
剖宫产之后只能选择再次剖宫产吗？
答案是否定的。
目前除了剖宫产后选择性再次剖宫产（ERCS），越来越多的孕妇也有意愿选择剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC），而且在妊娠早期就来咨询相关问题。
剖宫产之后还能选择阴道分娩吗？
答案是肯定的。
2016 年中华医学会妇产科学分会产科学组提出了「专家共识」，对于无严重产科并发症和合并症的瘢痕子宫孕妇，可成功自然分娩者占 60%-80%，减少了再次剖宫产手术。
● 孕妇和家属有阴道分娩的意愿；
● 孕妇了解 TOLAC 的风险，自愿要求阴道试产；
● 既往有 1 次子宫下段横切口剖宫产史，且剖宫产术顺利，切口无延裂，无晚期产后出血、产后感染等；
● 妊娠 ≧ 37 周，单活胎；
● 孕妇的骨盆结构正常，除剖宫产切口外子宫没有其他的手术瘢痕；
● 距离前次剖宫产术后分娩时间间隔 ≧2 年；
● 无阴道试产的禁忌症；
◆ 既往有子宫破裂史；
◆ 两次及以上剖宫产史，或既往有子宫体部剖宫产术；
◆ 子宫下段前壁的肌层不连续；
◆ 既往剖宫产术的指征仍存在；
◆ 患有其他严重内外科或产科并发症；
❶ 年龄：二胎时代的来临加上日益发达的辅助生殖技术让高龄孕妇（年龄> 35 岁）的数目快速增长。
对于高龄孕妇来说，身体机能和卵巢储备急剧下滑，妊娠本来就伴随极大的风险，所以 TOLAC 失败率就越高。因此对于高龄孕妇，医生应慎重评估其风险。
❷ 既往自然分娩史：既往有 1 次或者多次分娩史的孕妇，VBAC 率较高，这可能与经产妇的子宫颈扩张速度快有关系。
❸ 孕妇妊娠前的 BMI 和新生儿出生体重: 正常 BMI 的孕妇，VBAC 率更高，与之对应的，新生儿的出生体重越高，VBAC 的失败率就越高。
研究表明，新生儿的体重﹤3300（也有研究是﹤3500），VBAC 率越高，这也就告诉我们孕期体重的控制，给予孕妇正确的饮食指导变得尤为重要。
❹ 子宫颈评分>6 分
而剖宫产后术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）的风险主要是一旦 TOLAC 失败需要中转剖腹，孕妇的风险就会增加，包括产时和产后出血、输血、子宫破裂、子宫切除、新生儿窒息及围产儿死亡等。
ERCS 虽然在一定程度上确实降低了发生子宫破裂和新生儿窒息的风险，但手术损伤的风险大，发生前置胎盘、胎盘植入、出血、输血及子宫切除的风险会升高。
而且研究表明，VBAC 孕妇与 ERCS 者相比，发生严重产后出血需输血者的比例（分别为 170/10000、100/10000）及产后子宫内膜炎者的比例（289/10000、180/10000）均明显升高；
超过 15% 的剖宫产术后再次妊娠孕妇行紧急剖宫产术时需要输血。
包括引产失败，产程异常（包括活跃期停滞，潜伏期延长、相对头盆不称及持续性枕横位或枕后位等），胎儿窘迫，先兆子宫破裂，胎盘早剥等。
虽然 TOLAC 失败确实存在一定的风险，但通过一些研究我们也可以发现：
剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）与选择性再次剖宫产（ERCS）相比，并未明显增加子宫破裂、胎儿窘迫及新生儿转新生儿 ICU 等母儿并发症的概率，所以从安全性和可行性上 VBAC 是没有问题的。
而且大量的研究也表明，VBAC 在对母儿的长期影响和经济学角度分析，相对于 ERCS，都是一种最佳的选择。
对于妊娠早期子宫瘢痕较薄或者存在憩室「既往剖宫产子宫愈合不良形成」的孕妇，很多医生担心 VBAC 是否会造成子宫破裂。
其实目前并没有相关的报道表明子宫瘢痕厚度与子宫破裂之间存在相关性，也有研究对比了发生子宫破裂孕妇的瘢痕厚度与未发生子宫破裂的瘢痕厚度，结果表明并没有明显的差异。
那我们在临床评估的过程中应该注意些什么呢？
有些医院会常规超声测量妊娠早期的子宫下段肌层厚度（LUS），这其实并没有太大意义，相反，根据文献报道，妊娠晚期定性观察 LUS 肌层连续性较常规测量厚度更有意义。
对于有些存在子宫憩室的孕妇，应在妊娠早期就密切关注，并在妊娠晚期连续监测 LUS 肌层的连续性。
我们能做的是什么呢？
随着围产医学的不断发展，对于剖宫产后再次妊娠的孕妇，完全有自己选择妊娠方式的权利，但是对于妇产科医生来讲，如何给予孕妇合理的建议和评估就显得尤为重要。
1、产前要进行精细化管理，包括孕早期建档建册，进行个体化管理，妊娠期积极地进行宣教等。
2、医生应明确告知孕妇 ERCS 和 TOLAC 的风险性和获益性，对孕妇做出个体化的评估。
3、应在妊娠期做好 VBAC 的宣教，分娩前进行详细的病情告知和沟通，降低孕妇关于分娩方式的疑惑，增加孕妇对不同分娩方式的利弊的了解。
4、建议孕妇在能进行紧急剖宫产和新生儿复苏的医院行 TOLAC，产程中应进行持续的胎心监护和心电监护，最大程度保证母儿安全。
参考文献：
[1]. 中华医学会妇产科学分会产科学组. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）[J]中华妇产科杂志,2016,51（8）561-564.
[2]. 郭娜, 白瑞苗, 屈鹏飞, 等. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的产前评估及影响因素分析 [J] . 中华妇产科杂志,2019,54( 6 ): 369-374.
[3]. 韩肖燕, 杨桦. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床效果及安全性评价 [J] . 中华妇产科杂志,2019,54( 6 ): 411-414.
[4]. 王林林, 陈俊雅, 杨慧霞, 等. 妊娠期子宫瘢痕情况与剖宫产术后再次妊娠孕妇发生子宫破裂的相关性 [J].中华妇产科杂志,2019,54( 6 ): 375-380.
[5]. American College of Obstericians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.115: Vaginal Birth after Previous Cesarean delivery.[J].Obstet Gynecol,2010,116(2 Pt 1):450-463.
[6]. Royal College of Obstericians and Gynecologists.Birth after Previous Cesarean birth.Green-top Guideline No.45[EB/OL].[2019-01-10].
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