作者：川至小红楼-李贺同
所在单位：山西医科大学
编筐窝篓，全在收口，到了36周之后，胎心监护最是少不得的重要检查，至少每周一次。由于胎心监护可评估胎儿宫内安危，所以在产前和产时的应用越来越广泛，已经成为产科不可缺少的辅助检查手段。
每次胎心监护后，一张“图纸”由此而生。那些看似杂乱无章的曲线，暗藏什么玄机呢？今天带您一探究竟。
什么是胎心监护？
胎心监护是胎心胎动宫缩图的简称，应用电子仪器将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形。其优点是能连续观察并记录胎心率的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动情况，反映三者间的关系，从而推测出胎儿有无缺氧的可能。我们大多情况下所见到的胎心监护为体外胎心监护，是通过绑在孕妈身上的两个探头进行的，一个绑在子宫底端，是压力感受器，主要是用来了解有无宫缩及宫缩的强度；另外一个探头是放在胎儿的背部，进行胎心的测量。
胎心监护重点从哪几个角度看？
胎心监护纸有上、下两条曲线。上面的曲线反映胎心率，下面的曲线反映宫缩情况。
以下是四个关注角度：
1
胎儿基础心率
胎儿在不动的，安静的状态下，心率范围110—160次/分视为正常，在正常范围内的波动是安全的。当胎心基线＞160次/分为胎儿心动过速，当胎心基线＜110次/分为胎儿心动过缓。
2
胎儿活动后，胎心率加速
一般来说20分钟以内，我们要求至少有两次或者两次以上的胎动。在正常的自主神经功能调节下，胎动之后，应该出现一个胎心加速的过程，加速过程应该大于15次/分，并且持续的时间应该大于15秒。
3
胎心短变异（基线变异）
在胎儿安静的状态下，除了基础的心率以外，还要看到胎心的短变异，胎心的这条曲线即使是在胎儿不动的情况下，它也是有一定的波纹的，换句话说它并不是一条直线，而是在110bpm-160bpm范围内上下波动的线。如果胎心监护呈现一条直线，提示胎儿已经处于一个严重的缺氧状态。
4
宫缩曲线
如果出现那种山丘样的变化，每在平台上出现一次隆起，我们认为母体是有一次宫缩。在有宫缩的情况下，我们重点要观察宫缩时胎儿的心率是不是有一定的变化。
常见的三种典型胎监图
看过正常的胎监图之后，如何识别异常胎监图就是重点啦。以下是三种典型胎监图。
早期减速
如果在宫缩的时候，胎儿出现了一定程度的胎心率的减慢，我们称之为早期减速，这种情况是由于在宫缩的情况下，胎儿的头部受到了一定的压迫而产生的，并不考虑胎儿宫内缺氧。减速的开始到胎心率的最低点的时间≥30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现（图6-9）。
来源于妇产科学第九版
变异减速
与宫缩没什么关系，突发的胎心率急骤性下降和急骤性恢复。减速的开始到最低点的时间＜30秒，胎心率下降≥15次/分，持续时间≥15秒，但＜2分钟。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速。通常提示在宫缩或宫内胎儿有运动的情况下有脐带的受压（图6-11）。
来源于妇产科学第九版
晚期减速
在宫缩之后出现一个缓慢的胎儿心率的下降进而出现一个缓慢的恢复过程。晚期是指，相对宫缩来说的话，是在宫缩之后出现的。一般来说，减速的开始、最低值及恢复分别延后于宫缩的起始、峰值及结束。减速的开始到胎心率最低点的时间≥30秒。它往往意味着，胎儿已经出现了宫内缺氧，需要进行紧急的干预（图6-10）。[1]
来源于妇产科学第九版
胎心监护图该如何判读及处理？
为了统一标准，目前采用2015年中华医学会围产医学分会制定的《电子胎心监护应用专家共识》，该指南共识将所有的胎心监护图大致分为I、II、III类，根据不同的严重程度，医生应采取不同的措施。
1
I类结果提示
胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采用特殊措施。
2
II类结果提示
尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。
3
III类结果提示
胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧、应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果 这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。[2]
产时电子胎心监护评价及其意义 | ||
分类 | 描述 | 意义 |
I类：正常的胎心监护图形 | 正常基线，正常变异，无晚期减速或变异减速，早期减速或加速有或无。 | 提示在监护期内胎儿酸碱平衡状态良好。后续可按产科情况常规处理，无需特殊干预。 |
II类：可疑的胎心监护图形 | 除I类或III类以外，有基线变异，加速，周期性或偶发性减速等特征。 | 既不能提示胎儿在宫内有异常的酸碱平衡，又无充分证据证明是I或III类胎心监护图。II类胎心监护图需要持续监护和再评估。 |
III类：异常的胎心监护图形 | 基线变异缺失伴反复晚期减速，变异减速；胎儿心动过缓；正弦波形。 | 提示在监护期内胎儿出现异常的酸碱平衡状态，必须立即宫内复苏，同时终止妊娠。 |
电子胎心监护由于其操作简便、无创、结果实时确切、以及对于严重胎儿酸中毒有重要的指示意义，成为目前产科临床最广泛应用的胎儿监护手段。但尽管如此，电子胎心监护及其解读仍存在许多争议。其中最重要的是各种图形结果的判定存在解读上的个体差异，并且由于临床存在复杂性，使得相当一部分监护图形无法进行简单的分类解读[3]。要想完整的或者很好的看好一个胎心监护图，仍然需要很多临床积累。
参考文献：
[1]妇产科学.谢幸，孔北华，段涛主编.北京：人民卫生出版社
[2]中华医学会围产医学分会.电子胎心监护应用专家共识[J].中华围产医学杂志,2015,(7):486-490.
[3]蒋宇林,边旭明,高劲松.电子胎心监护解读新进展[J].实用妇产科杂志,2012,28(03):163-166.
作者介绍
川至小红楼
山西医科大学
李元幸、傅培强，“川至小红楼”创始人、山西省优秀科普医师奖获得者。“川至小红楼”是妇产科知识科普团队，成立于2018年5月，致力于以通俗易懂的语言向公众科普专业知识，先后发表数十篇科普文章，累计阅读量百万余次，被评为山西省优秀科普公众号。
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