心电图理论笔记6：冠脉解剖与心肌缺血

刘兴鹏大夫心电图时间2.0笔记：

1.右冠状动脉解剖

右冠状动脉: 右前斜位观

右冠状动脉: 左前斜位观

2.左冠状动脉解剖

左冠状动脉: 左前斜位观

左冠状动脉: 右前斜位观

3.心肌缺血心电图

3.1 心内膜下和外膜下缺血对心电图ST段的影响

3.2 心肌缺血、损伤与梗死

3.3 左主干闭塞

1）左主干闭塞在额面的向量变化类似前降支近端闭塞，方向向上

2）在水平面上，与前降支病变相比，左主干闭塞可使回旋支病变所供应的左室后壁亦发生缺血，抵消近端前降支闭塞所致V1-V3导联ST段的抬高，因此左主干病变的V1-V3导联的ST段抬高现象相对于前降支病变不明显3）aVR导联ST段反映面向室间隔基底部或背离心室心尖部区域的变化

4）ST段抬高在aVR导联高于V1导联

5）一个案例*

入院心电图（无症状）

入院后胸痛发作时心电图

冠脉造影结果

3.4 右冠状动脉闭塞

1）右冠覆盖左室后壁、下壁的近中部及右室

2）右冠闭塞时，ST向量向右、向下、向后

3）右优势型右冠近端闭塞时会出现右室梗死，右胸导联出现ST段抬高（V3R-V6R）

4）V4R导联ST段抬高1mm以上高度提示右室梗死

5）当右冠远端闭塞时，V4R导联无ST段抬高

6）左回旋支闭塞导致的右室梗死， V4R导联ST段压低

3.5 左回旋支闭塞

1）左回旋支覆盖左后基底部与侧部

2）左回旋支闭塞时，ST向量指向左、向下，更靠近II导联

3）根据不同优势型的冠脉病变，左回旋支供血范围有较大变异，还可出现I、aVL导联及V7-V9导联ST段抬高，V1-V3导联ST段对应性压低

3.6 下壁梗死的罪犯血管

1）在急性下壁心肌梗死中，罪犯血管以右冠居多，少数为回旋支

2）根据Ⅲ导联ST段抬高程度大于Ⅱ导联以及I和(或)aVL导联ST段压低程

度大于1mm判断罪犯血管为右冠，否则为回旋支

3）当右冠和回旋支均存在严重病变时，则较难确定下壁心肌梗死相关动脉，此时aVR导联ST段的诊断价值变得尤为重要，结合下壁导联ST段抬高及aVR导联ST段压低与否可有助于区别二者（RCA闭塞时额面ST向量指向右下方，LCX闭塞时额面ST向量指向左下方）

4）V1导联：V1导联ST段抬高常常伴有右心室梗死，多见于RCA近段闭塞，V1导联ST段压低则可能为后侧壁心肌梗死镜像性改变，如下壁心肌梗

死合并后侧壁心肌梗死，此时需考虑LCX闭塞所致

5）左优势型可降低心电图指标预测下壁心肌梗死相关动脉的准确性

4.传导系统与血供

4.1窦房结

1）窦房结的血供来自窦房结动脉

2）57.8%窦房结动脉起自右冠状动脉，39.3%起自左冠状动脉，其余起自左、右冠状动脉双重血供。

4.2 房室结血供

1）房室结血供来源于房室结动脉，约90％的人房室结动脉起源于右冠状动脉，所以右冠状动脉闭塞所致的心肌梗死最易引起房室传导阻滞，下壁心肌梗死并发三度房室传导阻滞者，远比前壁梗死多

2）右冠在发出房室结动脉之前的近端闭塞导致房室传导阻滞，阻滞的程度从一度到三度不等，且当出现完全性房室传导阻滞时，经常出现窄QRS的逸搏，提示逸搏位点在希氏束近端，因此房室结缺血并未严重影响双重血供的希氏束.

4.3 左束支血供

1）左前分支一般由间隔支（前降支分支）供血

2）左后分支一般由间隔支（前降支分支）和房室结动脉双重供血

3）由于左前分支仅由间隔支供血，当前降支供血障碍时易引起左前分支阻滞

4.4 右束支血供

1）右束支传导束细长、位置表浅

2）其近段由间隔支和房室结动脉供血，中段和远段主要由间隔支供血，下2/3无双重血供，因此极易受累

3）通常见于前降支为主的病变，且常合并左前分支阻滞

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