中国高尿酸血症（HUA）患病率逐年增高，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023 年版）》（后文简称为《共识（2023 年版）》）在 2017 版基础上进行了更新和修订，现整理主要推荐意见，以供参考学习。HUA 是指成人在正常嘌呤饮食情况下，不分男女，非同日 2 次空腹血尿酸水平超过 420 μmol/L。HUA 患者出现尿酸盐晶体沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸盐性肾病和肾结石称为痛风（也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风，该共识中痛风均指痛风性关节炎）。诊断既往多采用 1977 年美国风湿病学会（ACR）痛风分类标准，符合 3 项中任意 1 项即可分类为痛风。近年来，关节 B 超检查和双能 CT 检查逐渐普及，建议采用 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（图 1）。
（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐晶体。（3）具备以下 12 项（临床、实验室、X 线表现）中 6 项：第一步：纳入标准（只在符合本条件情况下，采用下列的评分体系）：至少 1 次外周关节或滑囊发作性肿胀、疼痛或压痛。第二步：充分标准（如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素）：有症状的关节或滑囊中存在单钠尿酸盐晶体（如在滑液中）或痛风石。第三步：评分标准（不符合充分标准情况下使用），见下表。
图片来源：专家共识截图
患者管理是 HUA 及痛风防治的基础，患者与医师共同制定并执行治疗方案，出现严重并发症或合并症、治疗效果不佳时及时转诊至上一级医疗机构或由专科医师诊治。
（2）给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体化的生活方式干预；（4）与专科医师合作，多学科共同制定共患病治疗方案，尽量避免使用引起血尿酸升高的药物；（5）药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标，接受药物治疗的患者必须同时接受健康的生活方式干预。（1）痛风性关节炎患者首先遵循 HUA 管理原则；（2）医师须告知患者生活中可能的诱发因素，提出预防措施，并制定个体化的急性发作时紧急处理方案；（3）处于急性痛风发作期的患者，已接受降尿酸药物治疗者无须停药，尚未开始降尿酸者可以在充分抗炎的基础上立刻启动药物降尿酸治疗，也可以在痛风急性发作缓解后再考虑启动药物降尿酸治疗；（4）初始药物降尿酸治疗者应酌情给予预防痛风急性发作的药物。（1）提倡健康饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜、鸡蛋，适量食用低脂、脱脂奶制品、富含 ω-3 多不饱和脂肪酸的鱼类、豆类及豆制品（肾功能不全者须在专科医师指导下食用）。限制动物性高嘌呤食物的摄入。（2）心肾功能正常者须多饮水，维持每日尿量 2000 ~ 3000 mL。可饮用低脂、脱脂牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。（3）可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。（5）肥胖患者建议以每月减重 1.5 ~ 3.0 kg 的速度将体重控制在理想范围（体质量指数：18.5 ~ 23.9）。（6）鼓励适量运动。建议每周至少进行 150 min 中等强度的有氧运动 ［每次 30 min，每周 5 次，心率在（220 - 年龄）×（50% ~ 70%）范围内］。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作，运动后及时补充水分。目前我国临床上常用的降尿酸药物主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类。- 成人初始剂量 50 ~ 100 mg/d，每 2 ~ 4 周测血尿酸水平 1 次，未达标患者每次可递增 50 ~ 100 mg，最大剂量 600 mg/d
- 肾功能不全患者起始剂量每日不超过 eGFR［mL/(min·1.73 m2)］×1.5 mg
- eGFR 在 15 ~ 59 mL/(min·1.73 m2) 之间推荐剂量为 50 ~ 100 mg/d
- eGFR < 15 mL/(min·1.73 m2) 禁用
- 初始剂量 20 ~ 40 mg/d，2 ~ 4 周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量 80 mg/d
- 轻、中度肾功能不全 [eGFR 30 ~ 89 mL/(min·1.73 m2)] 无须调整剂量
- 重度肾功能不全 [eGFR < 30 mL/(min·1.73 m2)] 患者慎用
- 成人起始剂量为 25 ~ 50 mg/d，2 ~ 4 周后根据血尿酸水平调整至 50 mg/d 或 100 mg/d，早餐后服用
- eGFR 20 ~ 60 mL/(min·1.73m2) 推荐 50 mg/d
- eGFR < 20 mL/(min·1.73m2) 或尿酸性肾结石患者禁用
急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。痛风发作 12 h 内需尽早使用，36 h 后疗效显著降低，不作为首选药物；起始负荷剂量为 1.0 mg 口服，1 h 后追加 0.5 mg，12 h 后按照 0.5 mg/次，1 ~ 3 次/d 口服；使用细胞色素 P450 3A4 酶或磷酸化糖蛋白抑制剂者（如环孢素 A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等）避免使用秋水仙碱；- eGFR 35 ~ 49 mL/(min·1.73 m2) 时每日最大剂量 0.5 mg
- eGFR 10 ~ 34 mL/(min·1.73 m2) 时每次最大剂量 0.5 mg，隔日 1 次
- eGFR < 10 mL/(min·1.73 m2) 或透析患者禁用
若无禁忌证推荐早期足量使用 NSAIDs 速效制剂；包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和 COX-2 选择性抑制剂 2 种；NSAIDs 使用禁忌证：活动性消化道溃疡和（或）出血，或既往有复发性消化道溃疡和（或）出血病史者；对于不耐受非选择性 COX 抑制剂的患者可选用 COX-2 选择性抑制剂，其胃肠道不良反应可降低 50%；合并心肌梗死、心功能不全者避免使用 COX-2 选择性抑制剂；使用过程中须监测肾功能，慢性肾衰竭 ［eGFR < 30 mL/(min·1.73 m2)］ 未透析患者不建议使用。口服泼尼松 0.5 mg/（kg·d），连续用药 5 ~ 10 d 后停药；或者 0.5 mg/（kg·d）用药 2 ~ 5 d 后逐渐减量，总疗程 7 ~ 10 d；急性发作仅累及 1 ~ 2 个大关节、全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。秋水仙碱、NSAIDs 或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或患者使用上述药物有禁忌时，可考虑：IL-1 受体拮抗剂，包括阿那白滞素、利纳西普、卡那单抗等；卡那单抗被欧洲药品管理局批准用于发作频繁且对秋水仙碱、NSAIDs 或糖皮质激素不耐受或疗效不佳的痛风患者，使用方法 150 mg/d 单剂量皮下注射；对于严重痛风发作患者 ［视觉模拟评分（VAS）≥ 7 分，多关节受累或 1 个以上大关节受累］，可在抗炎症药物（秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素）中选择 2 种联合治疗；联合方案可以选择 2 种药物足剂量，或 1 种药物足量联合 1 种药物预防剂量；联合方案推荐：NSAIDs 联合秋水仙碱，糖皮质激素联合秋水仙碱，任何 1 种药物口服联合糖皮质激素关节腔注射；不推荐糖皮质激素联合 NSAIDs 口服，以防发生消化道不良反应。痛风频繁发作者（每年发作 ≥ 2 次，出现痛风石或结构性关节损伤证据者），特别是存在显著血尿酸升高（> 535 μmol/L）及伴有合并症患者，建议采用药物降尿酸治疗，长期维持较低的血尿酸水平可减小痛风石，减少痛风急性发作，同时也可稳定或改善痛风老年患者的肾功能；
老年患者用药需要进行安全性评价并考虑药物的相互作用；
当 NSAIDs 和秋水仙碱的使用受限时，可首选糖皮质激素，同时密切监测血糖、血压、电解质、感染及认知状况等。
儿童和青少年 HUA 和痛风较成人少见，多合并潜在疾病，主要病因包括遗传代谢性疾病 ［如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏、腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺乏；家族性青少年高尿酸血症肾病等］、恶性疾病（如白血病或淋巴瘤）或药物副反应（如噻嗪类利尿剂）等；生活方式指导对代谢综合征所致 HUA 治疗尤其重要；
别嘌醇是儿童 HUA 常用药物，用药剂量推荐：
肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是肿瘤细胞自发或治疗后快速破坏、细胞内物质释放入血导致的代谢紊乱，常见于白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌。高肿瘤负荷患者在抗肿瘤治疗 1 周内突发尿酸升高、腰痛、少尿，甚至急性肾损伤应高度怀疑 TLS（TLS 的诊断标准及危险分层见原文附录 G）。
（1）具有 TLS 高危因素：
应积极（口服或静脉）补液水化，化疗开始前 48 h 开始，持续到化疗后 48 h，心肾功能允许情况下每天补液量为 3 L/m2
达到最佳水合状态后尿量仍少的患者使用袢利尿剂，保持尿量不低于 100 ~ 150 mL/h
（2）低风险患者密切监测生化指标及临床症状
（3）中高风险患药物降尿酸治疗
参考文献：中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023 年版）
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