女性尿失禁相关文章总萃根据实用妇产科杂志 2018 年 3 月第 34 卷第 3 期 Journal of Practical Obstetricsand Gynecology 2018 Mar．Vol. 34，No. 3综合编辑

女性尿失禁的诊治专题讨论

女性压力性尿失禁流行病学现状 ………………………李志毅，朱 兰

尿失禁的病因和发病机制 ……………………………李晓伟，王建六

女性尿失禁的分类及诊断标准 …………………杜彦芳，蒋 妍，黄向华

女性压力性尿失禁手术治疗及术中关键环节 …张晓薇，梁雪早

女性尿失禁的非手术治疗 ………………………………杨小芸，王 平

复发性女性压力性尿失禁的治疗 …………………………刘 丹，夏志军

尿动力学检查在尿失禁诊治中的意义 ……………………孔 伟，徐惠成

通讯作者:朱 兰文章编号:1003－6946(2018)03－0161－02

女性压力性尿失禁流行病学现状

李志毅，朱 兰

(中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730)中图分类号:Ｒ694+. 54 文献标志码:B

随着人口老龄化和人们对生活质量要求的提高，女性尿失禁越来越受到广泛关注，各种尿失禁类型中，压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)最为常见，国际尿控协会(InternationalContinence Socie-ty，ICS)将 SUI 定义为患者在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下，出现不自主的尿液溢出，SUI 限制了女性日常生活及活动，严重影响女性生活质量，对患者造成巨大的心理负担，由此引发一系列的社会和卫生问题。目前，国内外关于女性 SUI 的研究多采用描述性研究，目前调查方式有多种，包括问卷调查、电话调查、网络调查等，SUI 的发病率因调查方式、问卷设计及研究人群等方面的不同有着较大的差异。2006 年，由北京协和医院牵头在全国范围实施的一项以人群为基础的横断面调查，采用问卷调查+查体的方式，涉及中国六大区域，共调查 18992 例。研究发现 SUI 在我国女性中发生率为 18.9%，SUI 发生率随年龄增加而增加，不同区域患病率不同，总体来说城市患病率(16.4%)低于农村(21. 4%)［1］，该研究是目前中国范围内最大的关于尿失禁的流行病学调查。2005 年在加拿大、德国、意大利、瑞典和英国进行

禁中最常见的种类;随着年龄增加，SUI 患病率增加，50～60 岁达到患病的高峰［2］。一项美国国家健康和营养调查的研究显示，2005～2010 年对 7924 例妇女采用入户+查体的方式，调查发现尿失禁的患病率为 17. 1%(95%CI15.8% ～ 18. 4%)，从 2005 年到 2010 年其变化并没有差异，但文章中没有区分尿失禁的种类［3，4］。2015 年Komesu 等［5］纵向分析了 2004～2010 年间美国 10572例大于 50 岁的女性每两年尿失禁的新发病率及缓解率情况，采用问卷调查的方法研究，发现SUI 每两年的新发病率为 3%左右，每 2 年缓解率为 32% ～41%，SUI 整体患病率从 2004 ～ 2010 年没有明显增加，不同人种 SUI 发生情况不一，与白种人相比，黑种人发生SUI 的风险降低( OＲ = 0. 5，95% CI 0. 3 ～ 0. 9)，但是该研究的局限性在于该调查采用的问卷并没有经过验证［5］。在不同年龄阶段，SUI 患病率不同，2014 年瑞典的一项关于未产女性尿失禁患病的研究，9197 例25 ～ 64 岁的未产女性中，单纯压力性尿失禁的女性患病率从 5. 2%逐渐增加到 7. 9%，45～54 岁达到患病高峰［6］，我国的资料研究显示 50～59 岁是 SUI 患病的高峰年龄(28.2%)，此后逐渐降低［1］。澳大利亚一项大型老年人尿失禁调查，采用尿失禁诊断问卷(theques-tionnaire for urinary incontinence diagnosis，QUID)，电话调查 1548 例 65 ～ 79 岁女性，发现 36. 2%(95% CI33. 8% ～ 38. 6%)受尿失禁困扰，混合性尿失禁( mixedurinaryincontinence，MUI ) 最常见，患病率为 14. 6%(95%CI 12. 9% ～ 16. 4%)，其次为急迫性尿失禁(urgeurinary Incontinence，UUI)(11. 3%)，而 SUI 患病率只有 10. 4%(95%CI 8. 9% ～12. 0%)［7］。2014～2015 年在 Alabama 大学 Birmingham 校区的一项流行病学调查，对 1092 例青少年女性(19～30 岁)进行网上问卷调查，结果发现11. 2%(129/1092)为 SUI，9. 4%(103/1092)为 UUI，2%(22 /1092)MUI［8］。女性 SUI 在人群中发病情况不一，影响因素很

多，除年龄、种族外，妊娠期和分娩对 SUI 的发生有很大影响，妊娠期随着孕龄的增加，SUI 的患病率和严重程度会增加［9］，经阴道分娩，尤其是困难阴道分娩对女性盆底产生创伤引发 SUI。目前，研究认为选择性剖宫产对 SUI 的发生起保护作用。2016 年一项关于分娩方式对产后 1 年 SUI 影响的 Meta 分析，结果显示，阴道分娩比剖宫产增加了近两倍的长期发生 SUI的风险，与剖宫产相比，阴道分娩 SUI 的发生率增加了近 8%［10］，一项 7879 例女性产后 12 年的随访研究显示，阴道分娩 SUI 发生率较剖宫产组高(23. 0% vs13. 4%)。肥胖患者腹内压力和膀胱压力增高，也是SUI 发生的危险因素［11］，一项研究发现 BMI 每增加5 kg / m2，随之带来 20%～70%的尿失禁发生率［12］;肥胖女性通过手术或者生活方式减轻体重后可以一定程度上改善 SUI［13］。值得一提的是，SUI 常与Ⅰ度或Ⅱ度盆腔脏器脱垂同时存在，然而随着盆腔脏器脱垂的程度进展，导致尿道弯曲，SUI 症状会改善，但会出现梗阻性排尿困难［14］。SUI 已经成为一个非常普遍的健康问题，影响患者的生活质量，并给卫生系统带来财政负担。在美国，因尿失禁问题每年投入医疗为 300 亿美元，尽管患病率高，但只有25%的受影响的妇女寻求治疗［15］，我国资料提示仅 9%的患者寻求治疗。因此，提高人群对本病的认识，了解 SUI 在人群中的分布情况，对高危人群尽早诊断是迫切需要解决的问题。

尿失禁的病因和发病机制

李晓伟，王建六

(北京大学人民医院北京大学医学部女性盆底疾病研究中心，北京100044)

尿失禁(urinaryincontinence，UI)是指确定构成社会和卫生问题，且客观上可以被证实的不自主的尿液流出。通常所说的 UI 主要为压力性、急迫性、混合性和充溢性 4 类［1］，其中压力性尿失禁是最常见类型，约占 40%～50%。

1 压力性尿失禁

压力性尿失禁是指咳嗽、喷嚏、体位改变和重体力活动等腹压增加下引起不自主溢尿，是由于突然升高的腹压传到膀胱，膀胱内压升高并超过了膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力，而导致的漏尿。常见病因有尿道内括约肌功能障碍，盆底肌肉、筋膜及韧带松弛和尿道高活动性等。

1. 1 尿道内括约肌功能障碍( intrinsic sphincter defi-ciency

，ISD) 尿道内括约肌功能障碍可同时伴有( 或不伴)尿道高活动性。尿道内括约肌主要由平滑肌构成，其功能障碍的病因主要有:

①神经系统病变胸椎和腰椎的交感神经为内括约肌的主要支配神经，位于该神经区域的先天性疾病、脊髓部位肿瘤、周围神经病变和可导致系统性肌肉萎缩的疾病都会引起 ISD;

②分娩、泌尿生殖外科手术、创伤均可能损伤内括约肌及支配其的交感神经，从而引起 ISD 的发生;③高龄、雌激素缺乏会导致尿道平滑肌及横纹肌数量减少，导致尿道黏膜及尿道黏膜下疏松结缔组织萎缩，导致 ISD 的发生;④其他放射治疗等也是导致尿道内括约肌功能不全的病因［1］。

1. 2 盆底支持结构异常盆底肌肉、结缔组织和神经构成一个平衡系统，在维护盆底功能中都发挥重要的作用，UI 的发生机制则是盆底的支撑结构出现损伤或缺陷。盆底支持结构分为主动支持系统(由盆底肌肉构成)、被动支持系统(由筋膜组织构成)和混合支持系统(由骨骼和韧带构成)，使得身体功能不论是在静息状态和还是活动状态都保持协调。盆底的主动支持系统(如肛提肌)收缩时，盆底及脏器向上、向前移动，当耻骨阴道肌发挥作用时，牵引阴道和尿道壁向上，关闭尿道或抵抗腹腔压力对尿道的向下挤压。导致盆底支持结构损伤或缺陷的原因有［1 ～ 3］

:

①高龄卵巢功能下降、雌激素水平下降使得尿道周围括约肌及韧带松弛。②妊娠状态时腰部向前突出，腹部向前下突出，把子宫推向下及阴道的方向，盆底肌肉也会因压力的作用而向下移位或者收缩，长时间应力，盆底肌肉肌纤维的疲劳度会增加，并逐渐出现肌肉中不同类型肌纤维收缩能力下降，进而出现盆底功能障碍症状;而多产、产程过长、难产、羊水过多、巨大儿等均为危险因素。③分娩、手术操作可导致盆腔肌肉、括约肌及韧带结构的破坏，进而导致功能异常。耻骨尿道韧带的损伤是压力性尿失禁最主要的因素。④其他:肥胖、重体力劳动、慢性阻塞性肺部疾病、吸烟及便秘等情况如果长期存在亦可造成盆底支撑结构功能障碍，引起 UI 的发生。

1. 3 尿道高活动性吊床理论指出［4］，尿道由其下方的筋膜所支撑，而筋膜还连接了阴道内的肌肉纤维及结缔组织，使尿道保持闭合状态。它们与尿道内括约肌一同起作用，即使在膀胱内压力增加时，也能有效地闭合尿道并防止尿液的不自主溢出。肥胖、慢性咳嗽、便秘、分娩、高龄及长期身体负荷过重等会导致腱膜、筋膜或阴道旁组织的损伤，从而减少膀胱颈和尿道的解剖支撑。而这种支撑的丧失导致尿道的高活动性，使得腹内压增加时本该闭合的尿道向下移动，导致尿道内压低于膀胱内压，从而导致尿液漏出［5］。

2 急迫性尿失禁

急迫性尿失禁是指突然和强烈的排尿感后发生尿漏，疼痛、下腹部不适感、听到水流声等均可触发这一型 UI 患者的排尿感。它的发生主要有3 种病因:逼尿肌过度活动、逼尿肌顺应性差和膀胱高反应性［5］。许多急迫性尿失禁患者在膀胱充盈期间会监测到逼尿肌自发性的不受抑制的收缩，称为逼尿肌过度活动。这些收缩可以与感觉到的尿急相一致，如果这些收缩产生的压力克服了尿道括约肌的阻力，就导致了 UI 的发生。

2. 1 逼尿肌过度活动逼尿肌过度活动的病理生理学研究，早期是以解剖学为中心的，即所谓神经源性假说［6］，即中枢或外周神经的抑制丧失，下尿路传入冲动增加，出现阻断中枢抑制作用的膀胱反射中兴奋传导通路激活等。21 世纪初，许多研究则集中在逼尿肌本身，即所谓肌源性假说［7］，它强调逼尿肌特性改变，导致了过度兴奋性及兴奋在细胞间传递增强，产生协同的肌源性收缩增加。肌源性和神经源性机制可以共存。此类患者常合并泌尿系或中枢神经系统疾病，如:尿道炎、肿瘤、结石、憩室、膀胱炎、脑卒中、帕金森病、脊髓损伤等。

2. 2 逼尿肌低顺应性放疗、慢性感染或长期插管患者的急迫感或疼痛则多由于膀胱纤维化，膀胱壁变硬，顺应性降低，膀胱的压力不能适应逐渐增大的尿量而引起 UI 的发生。

2. 3 膀胱高反应性下尿路的上皮不仅可以封闭尿道，还是一个能感知温度、机械力及化学刺激的敏感结构，膀胱感觉信息的传入被认为是膀胱过度活动的一个关键因素［8，9］。由于尿道或膀胱过度敏感，使膀胱在尿量不多时即产生强烈的尿意，有时还会有持续的排尿感。这种感觉可能在排尿后消失也可能不消失。可能导致膀胱感觉增强的病因有尿道炎，急、慢性膀胱炎，间质性膀胱炎，膀胱结石或肿瘤等。

3 混合性尿失禁

指同时具有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状，症状间具有相互影响相互加重的倾向，是膀胱和尿道功能失调的综合结果，约占女性 UI 的 42. 1%。混合性尿失禁是初诊患者中最常见的 UI 之一。混合性尿失禁比单纯的压力性尿失禁和急迫性尿失禁都要复杂得多。大多数患者成功地治疗压力性尿失禁都能显著改善急迫性尿失禁的症状。有些严重的混合型尿失禁患者手术后会产生膀胱出口梗阻，反而进一步加重术后急迫性尿失禁症状，经保守治疗一段时间后症状可能会消失。

4 充溢性尿失禁

充溢性尿失禁是当膀胱胀满，膀胱内压不断升高，超过了最大尿道压，并出现不自主漏尿。充溢性尿失禁与膀胱收缩乏力有关，同时还可出现排尿不完全、过度充盈和尿潴留的现象。充溢性尿失禁是由膀胱逼尿肌弹性下降，收缩力减弱，对充盈缺乏应有的敏感及排尿障碍所致。脊髓下部损伤、膀胱末梢神经炎、多发性硬化症、服用抗精神病药物、盆腔肿瘤根治性手术后均会使膀胱神经受到不同程度的病理性损害，尿道和阴道手术引起局部瘢痕挛缩、结石所致的泌尿系统出口梗阻均可以导致排尿困难和尿潴留的发生，进而引起充溢性尿失禁。充溢性尿失禁分急性和慢性两种类型。

4. 1 急性充溢性尿失禁多发生于中枢神经系统损伤或损害之后。神经系统损伤会导致排尿反射麻痹或尿道外括约肌痉挛，进而发生急性尿潴留。盆腔手术(尤其是会阴部或耻骨手术后)和分娩后的排尿反射障碍也会引起急性尿潴留。膀胱过度充盈时，膀胱内压不断增高，进而膀胱壁血液循环障碍，可导致膀胱壁内神经及神经受体退行性变化，逼尿肌纤维变性、断裂。这些变化大多是可逆的，一旦病因解除，可逐渐恢复。

4. 2 慢性充溢性尿失禁常见如以下情况:①尿道梗阻和膀胱出口梗阻:常见于尿道狭窄、尿道外口狭窄、尿道和膀胱颈部肿瘤等;③神经源性膀胱伴尿道功能障碍:多见于骶髓逼尿肌核的反射弧破坏，逼尿肌反射减退或消失;④膀胱挛缩:常见的病因有结核性膀胱挛缩、放射性膀胱炎及间质性膀胱炎。由于炎症的侵犯，逼尿肌发生不同程度的纤维化，在膀胱挛缩的同时，逼尿肌肌纤维收缩能力减弱或消失，膀胱慢慢变成了一个几乎没有收缩功能的纤维囊。总之，UI 是女性常见疾病，种类较多，病因复杂，部分 UI 的发病机制尚不明了，临床需根据 UI 的类型、病因及发病机制，进行个体化诊疗。

女性尿失禁的分类及诊断标准

杜彦芳，蒋 妍，黄向华

(河北医科大学第二医院，河北石家庄 050000)

根据国际尿控学会(InternationalCantinence Soci-ety，ICS) 的定义，尿失禁 (urinary incontinence，UI) 是指尿液从尿道口不自主流出的一种尿控失常状况。UI 是成年女性的一种常见疾病，种类繁多，且随着人口的老龄化，其患病率逐年上升，严重影响了患者的身心健康和生活质量。本文旨在阐述女性 UI 的分类及诊断标准，期望对临床准确识别患者的 UI 类型及制定治疗方案提供帮助。

1 女性 UI 的分类

可根据不同的标准对女性 UI进行分类。根据年龄可分为小儿性、成年性及老年性 UI。根据病因可分为泌尿生殖类及非泌尿生殖类 UI。根据 UI 特点可分为持续性、间断性、完全性及夜间性 UI。根据英国国家卫生和临床医疗优选研究所指南［1］(National Insti-tute for Health andClinical Excellence，NICE) 将 UI 分为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)及急迫性尿失禁(urgeurinary incontinence，UUI) /膀胱过度活动症(overactivebladder，OAB)。根据美国妇产科医师学会(The American College ofObstetricians and Gy-necologists，ACOG)及美国妇科泌尿协会［2］(The Amer-ican Urogynecologic Society，AUGS)将女性 UI 分为 14种类型，见表 1。

2 女性 UI 的诊断流程虽然 UI 的种类繁多，但在临床工作中，以 SUI、UUI 及 MUI 最为常见，本文将围绕这 3 种 UI 进行阐述，并将其进行比较，主要鉴别点见表 2。

2. 1 病史详细询问病史，对 UI 的诊断及后期治疗非常重要。包括漏尿时间、漏尿多少、漏尿频率及漏尿的严重程度，了解有无尿路刺激症状或其他泌尿系统的症状，注意询问与评估膀胱储尿相关症状(尿频、尿急、夜尿增多及漏尿)和排尿相关症状(尿无力、尿不净、排尿踌躇、排尿困难)。同时，详细了解患者的生活方式、环境、精神状况、月经及孕产史，充分询问既往病史、相关用药情况、有无盆腔手术史及放疗史，以排除其他疾病或用药等引起的漏尿(如脊髓损伤引起的 UI、尿道相关手术后引起的 UI 等)。SUI 患者表现为打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现漏尿，根据伴随症状及既往史，将 SUI 分为单纯型 SUI 及复杂型 SUI，单纯型 SUI 无其他伴随症状，复杂型 SUI 伴有尿急、尿不尽、慢性尿潴留相关症状或反复泌尿系感染，既往可有根治性盆腔手术史、抗 UI 手术史或复杂尿道手术史，可存在膀胱储尿相关症状及排尿相关症状。

根据 SUI 患者的主观症状轻重，可进行如下分度:①轻度:漏尿发生在咳嗽、打喷嚏时，不需要使用尿垫;②中度:漏尿发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫;③重度:轻微活动、体位改变就发生漏尿，需要使用尿垫。UUI 患者表现为尿急、尿频、夜尿和不能自主控制排尿。MUI 患者则同时具有 SUI 及 UUI 的尿失禁症状。

2. 2 体格检查包括一般检查及妇科检查，以排除其他因素引发的 UI。

2. 2. 1 一般检查包括患者的一般情况、精神状态、心肺、腹部等检查，若有异常，应请相关科室会诊。

2. 2. 2 UI 相关检查在患者膀胱充盈状态下，取截石位进行以下 UI 相关检查(若患者合并盆腔器官脱垂，应将脱垂的子宫或阴道复位后再进行 UI 相关检查，防止隐匿性尿失禁的漏诊)。

2. 2. 2. 1 压力试验嘱患者咳嗽时，尿道外口有尿液流出，则表示压力试验为阳性，反之，则为阴性。值得注意的是，若压力试验为阴性，不排除患者膀胱充盈不良，可嘱患者改站立位，再次咳嗽以增加腹压，观察尿道口有无漏尿，防止漏诊。SUI 患者表现为压力试验阳性，而UUI 患者表现为压力试验阴性，但对于部分 UUI 患者，咳嗽等刺激可引起逼尿肌的收缩，从而出现尿道口尿液流出的延迟，这种现象仍定义为压力试验阴性。因此，注意观察腹压增加的动作与漏尿现象的出现时间尤为重要。

2. 2. 2. 2 指压试验本试验是在压力试验阳性者的基础上进行，将食指及中指经阴道置于膀胱颈水平尿道两侧，嘱患者咳嗽或行 Valsalva 动作增加腹压，在有尿液漏出时将手指向上举起膀胱颈。若漏尿停止，则表示指压试验阳性，反之，则为阴性。SUI 患者表现为指压试验阳性，若指压试验为阴性，不排除为尿道固有括约肌缺陷型(intrinsic sphincter deficiency，ISD)SUI 或其他原因引起的漏尿，应进一步检查明确病因。

2. 2. 2. 3 棉签试验将消毒润滑的棉签插入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量患者在静息时及 Valsalva 动作时，棉签与水平线之间的夹角。正常情况下，夹角应＜15°，提示解剖学支持正常，若夹角介于 15°～30°，表示结果不能确定，若夹角＞30°，提示解剖学支持薄弱，尿道活动度较大。单纯型 SUI 患者表现为棉签试验＞30°，而复杂型 SUI 及 UUI 患者均可表现为棉签试验＜30°。

2. 2. 3 妇科检查嘱患者排空膀胱后，再行妇科检查，检查内容包括外阴有无皮疹、感染，阴道有无充血、红肿、窦道、瘘管等，分泌物是否异常，宫颈是否光滑，有无盆腔器官脱垂(若合并盆腔器官脱垂，则单纯型SUI 表现为脱垂最低点不超过处女膜缘，而复杂型SUI 则表现为脱垂最低点超过处女膜缘，同时可有泌尿生殖道瘘及尿道憩室等)，双合诊了解子宫及双侧附件情况，阴道指诊和肛门指诊了解肛提肌和肛门括约肌的肌力，同时进行神经系统检查，包括会阴感觉及球海绵体肌反射的检查。

2. 3 排尿日记排尿日记中，详细记录患者 3 天内的液体摄入时间、摄入量、排尿量、漏尿时间、漏尿量及漏尿时从事的活动，这些数据有助于 UI 的诊断。单纯型 SUI 患者，排尿日记中表现为排尿次数正常，咳嗽或用力时有漏尿［3］，而在复杂型 SUI 无此特征而会伴有其他表现。UUI 患者在排尿日记中表现为排尿次数多，每次尿量少，尿量不稳定，尿急时来不及上厕所而尿液漏出。MUI 患者则合并 SUI 及 UUI 的表现。

2. 4 实验室检查尿常规、尿沉渣和细菌培养可排除泌尿系感染，若有感染，应在抗生素治疗后再进行下一步的评估。

2. 5 尿动力学检查尿动力学检查是从流体力学角度观察 UI 以确定 UI 的类型，是目前诊断 UI 最有效的方法，但必须在无泌尿系感染的情况下进行，同时应注意无菌操作并防止发生逆行性感染。通过尿动力检查，对UI 进行分类、分型，从而采取针对性的治疗方法。根据2014 年推出的单纯性 SUI 相关指南，具有典型症状的单纯性 SUI 不建议行尿动力学检查［4］，避免过度检查，仅需用 B 超或导管测量残余尿，残余尿＜150 ml。而复杂型 SUI 则应进行尿动力学检查，其表现为储尿期逼尿肌稳定，排尿期逼尿肌收缩有力，咳嗽时尿液流出，残余尿可≥150 ml。通过尿动力学检查对 SUI进行分型(尤其对临床表现与查体不符者，意义更大)。根据腹部漏尿点压(abdominal leakage pointpres-sure，ALPP)进行 SUI 分型:①Ⅰ型:ALPP≥90 cmH2O;

② Ⅱ型: ALPP 60 ～ 90 cmH2O;

③ Ⅲ型: ALPP ≤60 cmH2O。其中，Ⅰ型和Ⅱ型为尿道高活动型 SUI，Ⅲ型为 ISD 型 SUI。根据最大尿道闭合压(maximum urethral closurepressure，MUCP) 进行 SUI 分型:

①MUCP ＞20 cmH2O(或＞30 cmH2O) 提示尿道高活动型 SUI;

②MUCP≤20 cmH2O(或≤30 cmH2O)提示 ISD 型 SUI。UUI 患者尿动力检查结果表现为膀胱容量小，顺应性差，逼尿肌不稳定收缩，无膀胱残余尿［3］。UUI 的治疗与 SUI 完全不同，因此准确区分二者是非常必要的。MUI 患者尿动力学检查表现无特征，并非单纯的SUI 合并 UUI 的表现。Digesu 等［5］研究表明，针对1626 例 UI 患者的尿动力学检查结果分析，MUI 患者的症状与尿动力学检查结果存在差异，仅 18%的患者尿动力学检查结果同时提示有 SUI 及逼尿肌过度活

动。而在尿动力学结果不明确时，建议应以患者主要临床症状作为治疗的依据［6］。因此，MUI 的诊断应结合患者临床症状与尿动力学检查结果，不能仅因尿动力学结果的不明确而造成误诊或漏诊。

2. 6 1 小时尿垫试验针对 SUI 患者，目前 WHO 仍推荐行 1 小时尿垫试验，流程如下:试验时膀胱保持充盈，从试验开始患者不再排尿，对预先放置的尿垫进行称重并记录，试验开始前 15 分钟内患者喝白开水 500ml，之后的30 分钟，患者行走、上下1 层楼的台阶，最后 15 分钟，患者坐立 10 次，用力咳嗽 10 次，原地跑步 1 分钟，拾起地面物体 5 次，用自来水洗手 1 分钟，试验结束时，嘱患者排尿、测排尿量并再次称重尿垫，尿垫增加的重量即为漏尿量。根据 1 小时尿垫试验结果对患者SUI 情况进行客观分度，漏尿量≥2g 即为阳性(排除汗液及分泌物等误差):①轻度:2 g≤漏尿量＜5 g;②中度:5 g≤漏尿量＜10 g;③重度:10 g≤漏尿量＜50 g;④极重度:漏尿量≥50 g。

2. 7 尿失禁问卷调查尿失禁专家咨询委员会( In-ternationalConsultation on Incontinence，ICI) 建议使用尿失禁影响问卷简表(incontinenceimpact question-naire short form，IIQ-7) 及盆腔器官脱垂 －尿失禁性生活问卷简表(pelvic organprolapsed-urinary incontinencesexual questionnaire-12，PISQ-12)对患者的尿失禁程度及对生活的影响进行评估，治疗后对患者再次进行评估，可协助评判治疗效果。UI 不典型病例需要反复询问病史，进行全面的检查和多学科会诊，以明确 UI 分型及严重程度，同时也应避免不必要的有创检查，制定相应的处理方案，以达到理想的治疗效果。

女性压力性尿失禁手术治疗及术中关键环节

张晓薇，梁雪早

(广州医科大学附属第一医院，广东广州 510120)

中图分类号:Ｒ694+. 54 文献标志码:B

国际尿控协会(InternationalContinence Society，ICS)将压力性尿失禁(stressurinary incontinence，SUI)定义为:腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。目前认为，大多数女性 SUI 患者存在尿道周围结构和功能的缺陷。虽然盆底康复治疗是一线治疗方案，但最近一项仅有的对照研究显示，经阴道无张力尿道中段悬吊带术(tension-free vaginal tape，TVT)与盆底康复治疗比较 1 年后主观治愈率(90. 8% vs 64. 4%)和客观治愈率(76. 5% vs 58. 8%)两种方法差异有统计学意义，TVT 手术主、客观治愈率显著高于盆底康复治疗组。［1］。目前认为 SUI 手术适应证包括:康复治疗失败、不接受康复治疗、中重度 SUI 患者。一般完成生育后才建议手术。SUI 手术主要包括膀胱尿道悬吊术、TVT、经闭孔无张力尿道中段吊带术［经闭孔从外向内穿刺无张力尿道中段悬吊带术(outside-intran-sobturator tape，TOT);经闭孔从内向外穿刺无张力尿道中段悬吊带术(inside-out transobturator tape，TVT-O)］和人工尿道括约肌置入术。Nilsson等［2］指出，TVT 已经成为抗 SUI 手术的金标准术式。以下针对抗 SUI 手术中关键环节进行讨论。

1 膀胱尿道悬吊术

膀胱尿道悬吊术的术式主要包括经开腹或腹腔镜下耻骨后膀胱尿道悬吊术(suprapubic vesicourethralsuspension)、腹腔镜下膀胱尿道悬吊术和细针穿刺悬吊术。经腹耻骨后膀胱尿道悬吊术术式主要有尿道筋膜－耻骨后固定术(MMK 术)和阴道侧旁筋膜－髂耻韧带(Cooper 韧带)悬吊术(Burch 术)等。腹腔镜下Burch 术仍是经典的膀胱颈悬吊术。手术适应证包括:膀胱颈抬高试验阳性者;造影或超声显示腹压增加时膀胱颈下移;Kelly 手术失败者;尿道后角消失不伴有尿道倾斜角变化或变化＜45°者。特别需注意的是该术式不适合用于伴有尿道内括约肌功能缺陷的尿失禁患者。手术可通过开腹或腹腔镜下分离暴露耻骨后间隙(Ｒetzius 间隙)，上抬阴道前侧壁，分离尿道及膀胱颈旁的疏松组织，用缝吊线缝合阴道前壁(不穿透阴道黏膜)于 Cooper 韧带上，以恢复尿道和膀胱颈的解剖位置。一项 Meta 分析结果提示:Burch术治愈率为 69%～88%，对于经济不发达地区或不愿意接受吊带辅助材料的患者，该术式仍为尿失禁的主要治疗方法，MMK 术和 Burch 术在患者的术后症状、生活质量及经济效益上无差异，但 Cooper 韧带比耻骨联合后方组织有更强的支持，同时可纠正阴道前壁轻中度的脱垂，且MMK 术后耻骨骨膜炎伴疼痛约 1%，术后留置尿管时间比 Burch 术更长［3］。故目前临床已少用 MMK 术。细针穿刺悬吊术治疗SUI 的 1 年失败率明显比耻骨后膀胱尿道悬吊术高［4］。Burch 术操作关键点:①分离 Ｒetzius 间隙的操作注意避免损伤膀胱:膀胱内注射 50～100 ml 美蓝显示膀胱上界，在其上 2 cm 打开前腹壁腹膜两侧达侧脐韧带，在耻骨联合上缘向前腹壁分离暴露 Ｒetzius 间隙;

②缝合部位:在膀胱颈旁开 2 cm，以 0-2 号不吸收缝线缝合阴道前壁(不穿透阴道黏膜)于 Cooper 韧带上，建议缝合两针。紧贴膀胱颈旁缝合术后容易出现膀胱过度活动症症状;

③避免术后尿潴留:缝线打结时张力不能过大，以向上提拉阴道前壁至白线水平为度，避免尿道与膀胱后角过小导致术后尿潴留。

④阴道侧旁静脉损伤的处理要点:缝合阴道侧旁遇到出血时，往往是阴道侧旁静脉出血，上提阴道前侧壁可使小血管闭合，不建议双极电凝盲目止血;

⑤术后必须行膀胱镜检查，确定无缝合损伤膀胱。

2 经阴道无张力中段尿道吊带术

1994 年，DeLancy 提出中段尿道吊床理论，即腹压增加时，伴随腹压增加引起的中段尿道闭合压上升，是控尿的主要机制之一。1996 年，Ulmsten 等开展TVT 治疗。TVT 是在阴道前壁尿道下沟往后作一2 cm 纵切口，分离尿道侧旁沟，向上钝性分离达耻骨联合后方，从耻骨上方下腹正中线旁开2 cm 作2 个小切口，穿刺针沿尿道侧旁紧贴耻骨后垂直地穿出吊带 U 形悬吊尿道中段。对 TVT 术后患者已有长达 17 年的随访研究显示:客观治愈率超过 90%，主观治愈率为 87%［2］。对于重度 SUI 患者或尿道内括约肌功能缺陷(intrinsicsphincterdeficiency，ISD)［尿道最大关闭压 ＜20 cmH2O和(或)腹部漏尿点压力 ALPP ＜60 cmH2O］患者应选择TVT，但 TVT 存在膀胱损伤、尿道损伤及神经损伤等风险，膀胱损伤发生率为2.7%～3.8%［5～7］。如何减少或避免术中损伤，术中操作关键点如下:

①患者取膀胱截石位，髋关节外展且避免屈曲角度大于 60°。水压分离加锐性分离尿道侧旁间隙，避免损伤膀胱和尿道;

②平耻骨联合上缘水平下腹中线分别旁开 2 cm 作左右两个小切口，沿切口紧贴耻骨后进针，各注入 1%肾上腺素液 40 ml，以增加耻骨后方穿刺的安全区间，减少膀胱损伤;

③用导引杆向对侧推移尿道及膀胱颈，术者以示指作为导引穿刺针紧贴耻骨后方穿刺，以穿刺针针尖缓慢向上推进，避免用力推动穿刺手柄，突破泌尿生殖膈后下压穿刺手柄，穿出耻骨间隙经耻骨上体表切口，完成左右两侧的穿刺后，先不拔出穿刺针;

④膀胱充盈 250 ml0. 9%氯化钠液，用 70°膀胱镜检查确定无膀胱损伤，排空膀胱再拔出穿刺针导出吊带;

⑤调整吊带松紧度:在尿道和吊带之间放置 7 号尿扩条或以 30°松松放置弯剪刀或线剪，原则是使吊带无张力放置。

3 经闭孔无张力中段尿道吊带术

TVT 手术一个重要的并发症是术中膀胱损伤。为了避免 TVT 手术可能导致的膀胱损伤，Delorme(2001年)发明了 TOT 术。TOT 的原理也是中段尿道吊床理论，与 TVT 不同之处在于穿刺的路径，前者为经闭孔而后者为经耻骨后路径。2003 年 De Leval 对TOT 术式进行改进，即 TVT-O，吊带通过中段尿道下方进行悬吊，经两侧闭孔从尿道口上方 2 cm 与大腿内侧交界的左右两侧小切口穿出。TOT、TVT-O 的适应证相似，但主要存在术后腹股沟疼痛及闭孔神经损伤的问题。Somerville提出了改良的TVT(TVT-Abbre-vo)。TVT-Abbrevo 跟传统的 TVT-O 都是经闭孔途径，但是前者吊带更短，长度为 12 cm，在吊带的两端放置可拆除的缝线，用来调整吊带的部分，吊带中央的可拆式缝线环用以指示吊带中央位于尿道下方，以确保12 cm 吊带悬在两侧闭孔肌筋膜上，固定吊带。Canel等的研究中，TVT-Abb 与 TVT-O 相比，新发膀胱出口梗阻、术中和术后并发症(如膀胱/尿道损伤、出血)以及 12 个月的手术成功率差异无统计学意义，但是TVT-Abb 术后即刻的疼痛率更低［8，9］。术中操作关键点是减少及避免神经损伤引起的疼痛:

①体位:因为闭孔神经分支正好经过短收肌，膀胱截石位，膝关节90°屈曲，髋关节外展大于 30°，以减少穿刺过程损伤闭孔神经分支，所以体位是减少神经损伤的关键环节之一;

②经闭孔穿刺时蝶形导引针成45°穿入，及时将穿刺手柄向中线摆动，穿刺针沿着耻骨降支靠近中线旋转经体表切口穿出，使之远离闭孔管和短收肌。该操作的目的是避免闭孔神经及分支的损伤。

4 人工尿道括约肌置入术Scott 于 1972 年首次提出使用人工尿道括约肌(artificial urinarysphincter，AUS)治疗尿失禁。AUS 不作为女性压力性尿失禁的一线治疗方法，但对于尿道内括约肌功能缺陷的患者，这是一种有效且安全的治疗方法，也可用于吊带手术失败后的女性患者。随着AUS 材料及技术的不断改进，目前临床应用的主要类型是 AMA800。AUS 置入的手术方法有经阴道、经腹部和经腹腔镜 3 种路径，但尚无足够证据证实哪个路径更为优选。Ferreira 等［10］观察了 52 例因尿道内括约肌功能缺陷患者行 AUS 置入术的临床疗效，平均随访 37. 5 个月，38 例(77. 6%)为治愈，8 例(16. 3%)患者的尿失禁症状明显改善。AUS 置入术的并发症主要原因是器械故障和阴道侵蚀。

5 总结

女性 SUI 是一种严重影响着女性生活质量的疾病，治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。手术方法多种多样，具体采用哪一种术式取决于多方面的因素，例如患者的经济状况、是否合并妇科其他疾病、尿失禁的临床类型、严重程度以及医生的技术水平等。对于抗尿失禁手术疗效与术者的手术技巧有很大的

关联，掌握术中的关键环节，对手术成功率及降低手术并发症至关重要。对于手术者而言应该尽量选择自己擅长的术式。

女性尿失禁的非手术治疗

杨小芸，王 平

(四川大学华西第二医院，四川成都 610041)

尿失禁(urinaryincontinence，UI)定义为尿液非自主地溢出，是一个严重的社会与健康问题。UI 的治疗包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗适用于中、重度 UI，非手术治疗与手术治疗相比治愈率较低，但具有无创性、副反应小等优点，还可避免手术治疗可能引起的出血、盆底神经痛和尿潴留等风险，因此对多数患者而言，非手术治疗仍然是较有吸引力的一线治疗方式［1，2］。非手术治疗方法包括行为疗法、生活方式改变、物理疗法、药物治疗等，现将这些方法简述如下。

1 行为治疗

1. 1 膀胱训练膀胱锻炼是指导患者有意识地延长排尿间隔时间，以 2～3 小时排尿 1 次为宜，并在排尿时收缩盆底肌肉及尿道括约肌，反复中断排尿，从而提高控尿能力，主要用于膀胱过度活动症(overactivebladder，OAB) 或急迫性尿失禁(urgency urinary incon-tinence，UUI)。可同时采用液体管理、记录排尿日记、抗胆碱能药物治疗等。常用药物包括奥昔布宁 (oxybutynin)、丙咪嗪(imipramine)联合优必达(flavoxate)等，但目前研究结果表明膀胱训练效果优于药物治疗，且副反应更低。国际尿失禁学会(International Consultation on Inconti-nence，ICI)推荐膀胱训练为 UI 女性的一线治疗(Ⅰ类证据)［3］。

1. 2 生活方式改变压力性尿失禁(stress urinary in-continence，SUI)及 OAB 均建议限制液体入量，以避免过多的液体摄入加剧 SUI 及 OAB 的症状。但对液体限制过度将导致尿液浓缩，从而可引起膀胱激惹性增加，导致尿频、尿急及尿路感染。临床上可通过排尿频率———排尿量表来指导过多液体入量的患者适当限制液体饮入量。UI 患者建议每日液体摄入量约为1500ml 或 30 ml / kg 以下。咖啡因有利尿功能，此外可通过提高逼尿肌兴奋性加重 OAB 症状，并表现出量效相关性，即增加咖啡摄入量(＞400 mg/d vs ＜200 mg/d)导致逼尿肌过度活动。一些研究发现，减少咖啡摄入量可加强尿控。因此，UI 患者建议减少咖啡摄入量以利于膀胱健康。吸烟由于可能增加咳嗽等不良事件而被认为是SUI 的高危因素之一。一些研究认为，吸烟可增加女性 UI，尤其是重度 UI 的风险。近期研究发现，吸烟者发生 SUI 及 OAB 的风险都高于不吸烟者(只在 OAB中有统计学差异)。但另一些研究并未得到相同结论。由于证据不足，ICI 并未就吸烟给出建议，但作为整体健康需要，还是推荐戒烟，以降低咳嗽导致UI 加重。多项研究显示，便秘可直接导致 SUI，便秘及慢性腹压增加是 UI的高危因素(Ⅲ类证据)，但并无证据显示改善便秘有利病情逆转［4］肥胖可通过增加腹内压力并施加到盆底而导致UI 发生，BMI 及腰围增加可显著增高 UI 风险。18 岁以后体质量增加 5～10 kg 者与体质量变化在 2 kg 以内者相比，每周 UI 风险增加 44%(OＲ 1. 44，95%CI，1. 05 ～ 1. 97)。体质量增加 30 kg 者 UI 发生风险增加4 倍。Subak 等通过对肥胖 UI 患者(BMI 36±6 kg / m2)的研究显示，减重组的各型 UI 及 SUI 发生率明显下降，其中在 SUI 发生 率 降 低 中 有 统 计 学 意 义 ( P ＜0. 009)［5］。因此建议，减肥是肥胖患者治疗 UI，尤其是 SUI 的一线治疗方案，即使中度减肥(减 8%体质量)也可改善 UI(Ⅱ类证据)。

2 盆底康复治疗

2. 1 盆底 肌 肉 训 练 ( pelvic floor muscle training，PFMT) PFMT 是指各种在盆底治疗医师指导下进行的重复盆底肌肉锻炼，以增强盆底肌肉的功能与力量。PFMT 在治疗 UI 的作用主要认为通过增加尿道压力、增加膀胱颈支撑力及协调盆底肌群与腹横肌的收缩实现。在 UUI 的患者中，盆底肌收缩可抑制逼尿肌收缩。研究发现，训练时间越长(6 个月 vs 6 周～8周)，患者越年轻(平均 50 岁)，治疗效果越好。在物理治疗师指导下定期监测的 PFMT 项目认为比自我指导的治疗方法更有效。PFMT 的治疗方案及指导的质量在不同医疗机构间相差甚大，因此，建议从事PFMT 的治疗师应接受规范的女性盆底治疗培训、必须具有充分的培训和经验。PFMT 是一种无创性、低风险的治疗方案，可以向所有 SUI 的女性推荐(Ⅰ类证据)。

2. 2 生物反馈生物反馈技术是针对阴道肌肉或肛门外括约肌的不同类型的压力检测和肌电图检测，评估患者的肌力，肌纤维的疲劳度等，患者可根据显示仪上图像观察到肌肉收缩情况，便于正确地指导收缩盆底肌肉，并形成条件反射。PFMT 治疗中采用生物反馈使患者能够更好地体会盆底肌肉的收缩，从而达到更好的盆底肌肉锻炼效果。关于生物反馈治疗的研究很多，但由于治疗方案及疗程多种、频率、数量都不同，纳入研究的患者群体及 UI 的严重程度也不同，生物反馈治疗的效果目前尚无确切定论，但通常认为在 PFMT 治疗初期通过生物反馈可更好地教育患者正确地进行盆底肌肉收缩方式。

2. 3 阴道锥( vaginal cones) 阴道锥可增加盆底肌肉负荷，帮助患者有效识别并控制盆底肌肉收缩，特别适用于依从性不良的 PFMT 患者。阴道锥被塞入阴道内，指导患者收缩阴道夹持住，并在行走时维持住阴道锥 20 分钟，每日 1 次，持续 3 个月。患者可逐渐使用更重的阴道锥进行阴道肌群的训练，逐渐加强肌肉的负荷。Fischer等研究发现结合阴道重力锥的PFMT 后，盆底肌不能随意收缩的概率从 34%降到 6%，提示阴道重力锥是盆底肌锻炼的有效补充手段。鞠华妹等［6］在一项随机对照实验中发现，运用生物反馈治疗同时进行阴道锥治疗后患者漏尿量和漏尿次数明显少于单纯接受生物反馈治疗的患者。虽然阴道锥治疗简单易行，但如何提高患者的依从性仍有待探讨。

2. 4 电刺激治疗(electrical stimulation) 电刺激治疗将探头放入患者阴道，通过电刺激盆底骨骼肌反射性收缩从而达到盆底肌肥大，同时激活逼尿肌抑制反射弧，帮助控制排尿。Chêne 等

［7］报道，盆底肌肉电刺激治疗用于 UI 患者，治疗后患者的肛提肌张力增加，生活质量评分均提高，在 SUI 患者中尿失禁评分各项指标均改善了，总体满意度为 83. 6%。多项研究已经证实电刺激联合 PFMT 治疗 UI 的有效性，但仍需要有更科学的方法探索最佳刺激强度及疗程。电刺激治疗副反应小，只在高强度时产生灼热或刺激感，但部分患者认为阴道内电刺激是侵入性操作，因而依从性不高。

3 药物治疗

绝经后雌激素减退致盆底组织萎缩，给予雌激素后，可使尿道α-肾上腺素受体增加 3 倍，改善黏膜下血液供应，促进黏膜及黏膜下组织再生并保持柔软性，从而有效增加膀胱逼尿肌及尿道的闭合力，减轻SUI。度洛西汀(Duloxetine)是一种 5－羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素的再摄取抑制剂。它可通过骶神经Onuf's 细胞核调节 5－羟色胺和去甲肾上腺素在尿道括约肌(urethral rhabdosphincter) 的作用来治疗女性SUI。一项大型多中心 ＲCT 研究结果支持 PFMT 与度洛西汀联用在治疗 SUI中有效。Dmochowski等研究表明度洛西汀组尿失禁发生率较安慰剂组显著降低(50% vs 27%，P＜0. 001)，生活质量显著提高(11. 0 vs

6. 8，P＜0. 001)。在欧洲，度洛西汀可用于治疗 SUI。但度洛西汀因其肝脏毒性及自杀事件在 2005 年被美国食品药品监督管理局(food and drugadministration，FDA)取消了用于 SUI 的适应证［8］。

4 阴道支撑装置阴道支撑装置最初用于盆腔脏器脱垂，近年来有专门针对 SUI 设计的支撑装置。阴道支撑工具通常副反应很少，不需要特别的试验(如尿动力学试验)。近期多项研究显示机械装置(阴道内置如子宫托、海绵或卫生棉样装置)优于不处理，而哪种机械装置效果最佳目前并无定论［9］。但这些装置并不能纠正尿道内括约肌功能不足，可能无助于解决患者膀胱高活动性。如病情加重需要手术治疗时，可能妨碍手术治疗。尿道塞是一种导管样装置，近端有一可膨胀的球体，可保持该装置位于尿道中正确位置，远端的金属片可防止尿液逆流，该装置被动地阻塞和/或连接尿道，在排泄时必须被取出。虽然尿道塞入物理论上可以应用于几乎所有的单纯 SUI 妇女，但由于该装置在每次排便前后需要取出及重新安放，因此操作不便。对此接受度最高的是可预测的有周期性 SUI 的患者，例如运动或跳舞时漏尿的患者。UI 是影响女性健康及生活质量的一个普遍存在的问题。对于 UI 患者的治疗应该由专科医生进行指导已经是势在必行。减肥适用于所有类型的 UI，应予以推荐。PFMT 不良反应少，可推荐为 UI 治疗的一线治疗。对于 UUI 患者，可采用膀胱锻炼，但目前证据不足以推荐为一线治疗方案。对于膀胱锻炼无效的患者，推荐药物治疗，要注意副反应风险［10］。

复发性女性压力性尿失禁的治疗

刘 丹，夏志军

(中国医科大学附属盛，辽宁沈阳 110004)

中图分类号:Ｒ694+. 54 文献标志码:B

压力性尿失禁(stressurinary incontinence，SUI)是指由于腹压升高引起的尿液不自主流出，严重影响生活质量，重度 SUI 往往需要手术治疗。尽管相关文献报道，SUI 治疗的成功率可达 80%～90%，但是仍然有一定的失败率和复发率，并且后续治疗有较大难度［1］。我们将压力性尿失禁患者经过临床一线治疗，症状得到缓解或治愈一段时间后，再次出现腹压增高时漏尿的情况，称为复发性尿失禁(recurrent urinaryincontinence，ＲUI)。ＲUI 在临床处理时，应该进行全面的评估，包括对初次治疗以及患者身体状况的评估。通过详细的了解患者的病史，记录其再次出现症状的时间及程度，对初次治疗做出明确的判断和分析，找出失败的原因，重新选择可靠性较高、详细全面的治疗方案。

1 发生原因

1. 1 6 个月内复发的原因①对于术后漏尿症状持续存在或短期内即出现症状反复，严重程度同前或加重等临床表现，我们称之为手术失败，其作为早期复发的重要原因之一，主要包括治疗方式选择不恰当、手术操作解剖位置不准确或术者手术技巧存在问题等。

②术中或术后发生并发症(例如:瘘的形成)。

③反复的下尿路感染，新发膀胱过度活动症。④术前病因考虑不全面，只考虑尿路中段支撑结构缺陷，而并未考虑膀胱出口解剖变异等合并因素。⑤术前患者即为混合型尿失禁，解除患者 SUI 的症状后，仍然存在膀胱过度活动症或较前加重。⑥术后因膀胱排空功能障碍出现尿频、尿急等充溢性尿失禁表现，合并 SUI 等。

1. 2 6 个月后复发的原因抗 SUI 术后症状得到缓解或治愈超过 6 个月的，一般认为其初次治疗的方式选择是合适的，导致其症状反复发生的原因包括:

①易患此类疾病的敏感体质;

②自身盆底支撑结构的缺陷;

③泌尿生殖系统的退化;

④雌激素水平的缺乏;

⑤患有慢性阻塞性肺疾病、肥胖、慢性便秘等。

1. 3 最常见的解剖因素尿道内括约肌功能不全(intrinsic sphincterdeficiency，ISD)是 SUI 手术后复发的最常见原因。妊娠分娩、雌激素水平的缺乏，组织逐渐退化，盆腔放射治疗、手术导致的内括约肌损伤、松弛、僵硬、瘢痕等，都会引起尿道内括约肌功能缺损，关闭不全，从而导致尿失禁的发生。ISD 可能发生在耻骨后尿道固定术(Burch手术)术后或者针刺悬吊术术后，极少数发生在阴道前壁修补术后，其发病率也会随着之前手术次数的增加而增加［2］。

2 临床评估

2. 1 排除生殖道瘘等ＲUI 在临床诊断时需先排除患者是否存在泌尿生殖道瘘、输尿管异位、憩室等症的存在。泌尿生殖道瘘是一个必须处理的抗尿失禁手术术后并发症。一旦抗 SUI 手术术后有瘘的存在，建议转诊至有经验的盆底泌尿专家处处理。

2. 2 区分不同类型的尿失禁排除瘘等其他相关并发症的存在后，对 ＲUI 进行评估时，需要注意其症状与初次治疗时是否相同，并对不同类型的尿失禁进行区分，一般情况下通过患者的临床症状即可。

2. 3 ＲUI 患者的临床评估 ＲUI 的患者在临床治疗前，要进行如初始治疗般细致、全面的评估，包括对患者的自身状况以及初次治疗的评估。

2. 3. 1 患者的自身状况在对 ＲUI 患者进行评估时，需要对其基本的病史、一般状态、全身检查以及较为详尽的专科检查有全面的把握，同时需要结合相关的实验室检查及影像学等进行综合判断。其中，对于SUI 术后失败或复发的患者，建议进行 POP-Q 评分，诊断患者是否同时合并有盆腔脏器脱垂，因为脱垂的患者下垂的膀胱尿道会与相对固定的耻骨后的尿道形成成角畸形，从而影响膀胱排尿功能。同时应常规行尿流动力学检查，有助于对术后膀胱尿道功能状况进行客观检查，患者可以通过尿动力检查排除生殖道瘘、逼尿肌不稳定、尿道阻力过大或过小等［3］。对于病情复杂的患者，必要时行盆底核磁共振、膀胱镜、造影等检查，从而选择恰当的治疗方式［4］。

2. 3. 2 初次治疗的评估在对患者初次治疗进行评估时，需要全面掌握患者初次治疗选择的方式、治疗前的症状及体征、治疗后症状出现的时间、严重程度等，从而判断患者手术失败或复发的原因，进行正确的处理。

3 治疗时间的选择

3. 1 对于术后 6 个月内复发的患者，如症状临床评估程度可接受，建议暂观察。因为术中置入的吊带与周围的组织相互融合的时间大概需要 3～6 个月，随着时间的推移，吊带周围的瘢痕组织愈合软化，水肿消失，其漏尿症状可能减轻甚至消失。此时不恰当的锻炼或处理，会增加腹压，导致吊带移位或松弛。在观察过程中，可以在临床医生的指导下，辅以保守治疗方式。

3. 2 如术后 6 个月，仍存在漏尿症状且较轻微，患者不愿意接受再次手术，可考虑非手术治疗，如症状较重，经保守治疗无效，可考虑外科处理。

4 治疗方式的选择

4. 1 保守治疗方式 2003 年加拿大产科医师协会(Societyof Obstetricians of Canada，SOGC) 指南就提出:对于抗 SUI 手术术后复发的患者，在采取治疗措施之前，应该对患者临床症状的严重程度进行评估。年龄小于 50 岁、临床症状较轻的患者应首先考虑保守治疗。目前临床上普遍应用的保守治疗方式主要包括生活方式干预治疗、行为指导训练、生物反馈治疗、盆底电磁刺激治疗等，对于经保守治疗临床症状得到改善的患者，也可以同时口服药物或辅以手法按摩等方式提高疗效。英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NationalInstitute for Health and Clinical Excellence，NICE)也提出ＲUI 患者进行保守治疗的同时，其也可用于手术前后的辅助治疗，具有并发症少、风险小的优点，可减轻患者的尿失禁症状［5］，一项多中心的随机对照试验表明非手术治疗可使一半的中重度 SUI 患者因症状得到改善而避免手术干预［6］。

4. 2 手术治疗方式对于复发的女性 SUI 患者，经保守治疗无效时，在诊断明确的前提下，可以考虑手术治疗。手术治疗 ＲUI 的患者是一种可行有效的方式，并由相关研究表明其手术的满意率及并发症的发生率与初次治疗差异无统计学意义［7］。具体是否选择手术治疗、选择哪一种术式都需要根据患者的实际情况、复发的原因、存在的并发症以及患者对再次手术的接受程度而定。再次手术治疗的原则建议尽可能选择微创的方式，无论患者初次治疗是否置入吊带组织，都不建议使用自身组织替代方式治疗，术式推荐使用原有吊带紧缩术、尿道中段悬吊术，包括经阴道无张力尿道中段悬吊带术(tension-free vaginal tape，TVT)和经闭孔从内向外穿刺无张力尿道中段悬吊带术(tension-freevaginal tape obturator，TVT-O)，Maclachlan 等［8］认为尿道中段吊带术疗效稳定，并发症较少，高度推荐作为ＲUI 的再次手术术式。

4. 2. 1 初次手术为自身组织替代的方式的患者对于初次治疗选择的方式为阴道前壁缝合术即 kelley 手术、耻骨后膀胱尿道悬吊术(Burch 阴道壁悬吊术/Marshall-Marchetti-Krantz，MMK)等自身组织替代的患者，手术失败或复发的原因通常考虑组织松弛或手术悬吊角度不恰当等，使膀胱尿道后角没有恢复正常。再次手术可以选择 TVT-O 或 TVT，相关研究表明，术后 1 年，轻中度 SUI 患者 TVT-O 和 TVT 手术疗效相手术治疗的患者无一复发，因此对于重度 SUI 患者，应考虑使用 TVT 术式［9］。

4. 2. 2 初次治疗选择尿道中段悬吊术的患者

4. 2. 2. 1 对于轻度 SUI 复发的患者，可以选择原有吊带紧缩手术，根据患者初次就诊时的症状严重程度及自身身体条件调整吊带，考虑患者的心理承受能力，建议由经验丰富的泌尿盆底专业医师进行处理。原有吊带紧缩手术通常是用不可吸收线将原有的尿道中段吊带中线或者侧方折叠缩短，达到控尿的目的。Feyeux等［10］报道手术简便易行，成功率为约为 73. 7%。

4. 2. 2. 2 既往为 TVT-O 手术的患者，如临床症状严重，为减少并发症，建议避开原手术路径，再次手术推荐使用 TVT 术式。因其初次治疗后复发的原因临床上往往考虑吊带放置的位置存在问题，如位置靠近膀胱颈，则术后易出现尿频、尿急等问题，如靠近尿道口一侧，则容易出现排尿困难、尿储留的问题，所以再次手术时吊带置入的解剖位置一定要清晰准确。手术中原有吊带和瘢痕不必处理，如存在阴道前壁膨出可术中一同处理，术中应注意避免穿刺吊带的过程中损伤膀胱。

4. 2. 2. 3 对于初次治疗选择 TVT 术式的患者，可以选择TVT-O，但一定要慎重，经闭孔路径的尿道中段悬吊术对 ISD 型尿失禁效果不佳，研究表明此类型尿失禁患者复发后采用经耻骨后路径的 TVT 术式效果要优于 TVT-O［11］。

4. 2. 3 其他手术方式在英国 NICE 指南里将体筋膜悬吊术(autologous fascial sling)也作为治疗 ＲUI 的一种手术方式。文献报道其用于复发后再次手术的患者时治愈率为 64%［5］。但是自体筋膜悬吊带术术后易发生排空障碍和尿路感染等并发症，目前并未广泛使用。一部分存在明显的 ISD 且尿道活动性降低的患者，尽管二次手术行尿道吊带悬吊术，仍可能存在顽固性的尿失禁。此类患者可以通过尿道旁填充物注射进行试验性治疗，但此方法一旦失败，对后续治疗将带来很大的困扰。终极治疗手段也可以考虑人造括约肌的置换、尿流改道术、长期导尿等。总之，对于女性复发性尿失禁的临床处理，需要对患者的病情进行充分评估，明确判断初次治疗失败或复发的原因，制定详细、合理、个性化的治疗方案，如需再次手术，要谨慎考虑，严格掌握其适应证。

尿动力学检查在尿失禁诊治中的意义

孔 伟，徐惠成

(重庆医科大学附属第三医院，重庆 401120)

尿失禁是指客观上的不自主漏尿。正常情况下，膀胱压大于尿道压，尿液排出;若在储尿期出现膀胱压大于尿道压，则发生尿失禁。尿动力学检查则是在储尿和排尿过程中，对逼尿肌以及下尿路括约肌的多项功能测试，通过得出的数据做出诊断性评估。尿动力学检查在各种泌尿系统疾病如尿失禁、神经源性膀胱、下尿路症状，膀胱出口梗阻等均有广泛应用。本文主要探讨尿动力学检查在尿失禁诊断中的应用，以及对尿失禁治疗方式选择的影响。

1 尿动力学检查的原理

尿动力学是泌尿外科的分支学科，依检查方法分为上尿路尿动力学及下尿路尿动力学，本文主要探讨下尿路动力学在尿失禁中的应用。尿动力学检查的主要原理为储尿期测定膀胱尿道的流体静力压;利用动态流体力学的原理测定排尿期膀胱内压力、尿道内阻力及尿液排出尿道时的流率;结合电生理学方法及传感器技术，检测尿路各部压力、流率及生物电活动。在测量时能重现患者的症状，并与相关病理生理过程一致，能帮助临床确定潜在的病因，是直观、量化反映膀胱功能和尿道功能的重要方法。

2 尿动力学检查的方法

患者自由排尿，记录尿流曲线;患者以膀胱截石位坐在检查椅上，尿道和肛门分别置入检查管;以50 ml / min(实际速度依据患者反应进行适当调节) 的速度向膀胱内灌注 0. 9%氯化钠液;注入过程中，根据患者感觉，记录患者初始尿意、正常尿意、急迫尿意时的膀胱容量及逼尿肌压，嘱患者做 Valsava 动作和 3种强度等级的咳嗽，诱导漏尿，记录此时的漏尿点压力;注水到患者感急迫尿意时停止注入，记录膀胱容量，嘱患者排尿，再次记录尿流曲线［1］。实时观察膀胱压、直肠压、逼尿肌压、肌电图的变化。运用工具软件处理检查结果，做出尿动力学诊断。对于有泌尿系感染者应感染控制后再行检查，近期内接受膀胱镜检查者亦不应行尿动力学检查，多种药物可影响逼尿肌、括约肌功能，检查前应停用 2～4 天，行尿动力学检查后，应嘱患者多饮水，告知可能出现数天的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，甚至可能出现血尿，这些症状都能自行缓解。

3 尿失禁患者尿动力学检查的主要指标及临床意义

3. 1 储尿期的尿动力学检查指标评估储尿期膀胱功能容量、膀胱感觉、顺应性和稳定性、测定尿道压力等，主要包括以下描述及指标:

① 膀胱压 ( Pves)。

②腹压( Pabd)。③ 逼尿肌 压 ( Pdet = Pves-Pabd)。

④初尿意容量(FD):膀胱测压灌注过程中，患者初始有憋尿感觉时的膀胱容量。正常值为 150 ～ 250 ml。

⑤正常尿意容量(ND):灌注过程中，患者出现正常排尿感觉时的膀胱容量。⑥急迫尿意容量(UD):灌注过程中，患者有强烈尿感时的膀胱容量。⑦膀胱最大容量(MCC):正常值 400 ～ 600 ml。⑧膀胱顺应性(ml / cmH2O):膀胱压力每增加 1 cmH2O，膀胱增加的容量(ml/cmH2O)。

⑨膀胱感觉:在向膀胱灌注 0. 9%氯化钠液过程中，患者的主观感觉。随着膀胱容量增加，FD、ND、UD 依次出现，最后达到 MCC。根据尿意的出现时间，定义膀胱感觉过敏以及减退。膀胱感觉过敏即膀胱容量达150 ml 即出现 UD。膀胱感觉减退定义为膀胱容量超过 150 ml 仍未出现 FD。⑩逼尿肌活动过度(DO):储尿期间表现出的不能抑制的逼尿肌收缩。瑏瑡腹压漏尿点压(ALPP):患者咳嗽等腹压增加的过程中，出现尿液漏出时的 Pves，实质是测量造成漏尿的最小 Pabd，用于评估压力性尿失禁中尿道括约肌的关闭功能。临床上根据 ALPP 进一步对压力性尿失禁分型。瑏瑢逼尿肌漏尿点压(DLPP):膀胱充盈过程中，Pves 随着充盈量增加而增加，超过尿道阻力发生漏尿时的 Pdet。瑏瑣尿道压力测定(UPP):用于评估储尿期尿道控制尿液的能力。常用指标包括膀胱颈压、静态膀胱尿道测压(ＲUPP)、排尿期尿道测压

(MUPP)、最大尿道压(MUP)测得的压力分布的最大值、功能性尿道长度(FPL)压力超过膀胱内压的尿道长度。

3. 2 排尿期的尿动力学检查指标主要包括:①压力－流率测定:同步测定排尿期 Pdet 和尿流率，分析并确定尿道阻力，用于鉴别及明确排尿障碍原因;

②尿流率:单位时间内经尿道所排的尿液量(ml/s)。包括:最大尿流率(Qmax)，降低提示膀胱逼尿肌收缩功能受损或膀胱出口梗阻;尿流时间(Qtime)，可以检测到尿流的时间段;平均尿流率(Qave)，排尿量除以尿流时间。

3. 3 尿动力学检查指标在尿失禁诊断中的意义女性尿失禁主要分为急迫性尿失禁(UUI)、压力性尿失禁(SUI)、混合性尿失禁 ( MUI) 和充溢性尿失禁(OUI)［2］。临床上通过患者的主诉可初步诊断尿失禁，但尿失禁的类型、有无其他合并膀胱疾病，需要依靠尿动力学检查进一步明确。尿动力检查的关键作用即为区分出不同的尿失禁。

3. 3. 1 UUI 在尿动力学检查中的主要特征 UUI 通常为膀胱肌不自主收缩所致。典型的运动 UUI 尿动力学主要表现为自发性或诱发性的无抑制逼尿肌收缩、不稳定膀胱、低顺应性膀胱等压力曲线。感觉 UUI则表现为膀胱感觉过敏、充盈到一定容量时有强烈排尿需求，逼尿肌强烈收缩而排尿，UPP 正常。

3. 3. 2 SUI 在尿动力学检查中的主要特征 SUI 主要特点是正常状态下无尿失禁，腹压增加时，膀胱内压大于尿道括约肌产生的尿道闭合压力，尿液不受控而流出。在尿动力学检查中，SUI 特征为:储尿期膀胱感觉、膀胱顺行性均正常，残余尿为 0 ml，无 DO;UPP测量中，MUP 和最大尿道闭合压(MUCP)降低，FPL缩短。SUI 可 根据 ALPP 量 化 分 型。ALPP 小 于60 cmH2O为Ⅲ 型，ALPP 60 ～ 90 cmH2O 为 Ⅱ 型，AL-PP ＞ 90 cmH2O、＜ 120 cmH2O 为 Ⅰ 型，若 ALPP 大于150 cmH2O 仍不出现漏尿、则提示尿道关闭功能正常，SUI 可能为膀胱源性。

3. 3. 3 MUI 在尿动力学检查中的主要特征国际尿控协会(International ContinenceSociety，ICS)将混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)定义为同时存在尿急时不自主漏尿和腹压增加时不自主漏尿［3］。通过尿动力学检查，可将MUI 分为3 种类型:①以 SUI为主合并不稳定膀胱，主要特征是 FPL、ALPP 低于正常，肌电图提示 DI，膀胱测压提示膀胱低顺应性。

②运动型 UUI 为主的 MUI，主要特征是 FPL、ALPP 正常，肌电图提示 DI，膀胱测压提示膀胱低顺应性。

③SUI 合并感觉型 UUI，尿动力学特征为 ALPP 降低，合并膀胱容量减少，膀胱感觉过敏，无 DI。

3. 3. 4 OUI 在尿动力学检查中的主要特征 OUI 是指膀胱内尿液过度充盈，致使膀胱内压力超过尿道关闭能力而发生的尿失禁。尿动力检查特征为膀胱感觉减退、FD、MCC、残余尿量、膀胱顺应性均升高。Pdet 降低、尿线低平、Qtime 延长。Qmax＜12 ml / s。

4 尿动力学检查在 SUI 手术决策中的意义SUI 的手术治疗随着现代生物技术的发展，吊带材质的改善，SUI 的手术发生了革命性的变化。SUI患者术前行尿动力学检查可筛查发现一些特殊复杂类型的尿失禁，客观的评估逼尿肌和尿道括约肌功能，为临床医生的手术决策提供依据。在张维宇等［1］的研究中，通过术前尿动力学检查，11. 73%病例修正诊断，5. 1%病例改变手术策略。尿动力学应用于 SUI意义主要体现在:

①对于合并重度脱垂的患者，未提示存在隐匿性尿失禁的患者，目前不建议进行预防性抗尿失禁手术［4，5］。②SUI 的手术治疗主要适用于保守治疗无效的病例，尿动力学可为手术指征的评估分析提供客观数据。对于一些有尿失禁主诉、症状轻者，例如 ALPP≥120 cmH2O 者，可以通过盆底肌肉训练、盆底康复电刺激等保守治疗达到治疗目的。③对于尿道固有括约肌缺陷型(intrinsic sphincter deficien-cy)SUI，术中行特异位点修补，以提高手术的成功率［6，7］。④对于 SUI 为主的 MUI 患者，无张力尿道中段悬吊术对尿急、UUI 有一定的帮助，但对于术前尿动力学检查明确合并膀胱逼尿肌过度活动的 SUI患者，该术式不能改善 UUI症状［8］。⑤对于合并膀胱出口梗阻的 SUI 患者，若单纯行抗尿失禁手术，则将加重原有的梗阻。对于此类患者，术前尿动力学检查明确诊断，术前即可修订手术方式为膀胱颈切开，4 周后再行尿道中段悬吊。⑥对于SUI 合并逼尿肌功能减退的患者，若残余尿大于 50 ml，或膀胱容量小者，需慎重选择抗尿失禁手术［4，5］，患者术后可能不能良好的自控排尿，部分需要间歇导尿等，术前需综合评估手术的价值。对于残余尿小于 50 ml 的病例，术前亦需与患者沟通术后排尿障碍的风险。⑦根据尿动力学检查中 ALPP 不同，选择不同的手术术式，如AL-PP ＜60 cmH2O，考虑内括约肌障碍，可选择经耻骨后吊带术式。

5 小结

尿动力学检查作为一项从流体力学和电生理学角度对尿失禁诊断、原因分析的检查，现已广泛应用于尿失禁的术前准备中。通过这项检查，我们可以明确尿失禁的病因、尿失禁类型，根据功能障碍的具体部位为患者提供个体化的治疗方案。但需值得注意的是，尿动力学检查仅为一项辅助检查，而尿失禁需结合患者病史、体征等方面资料综合评估;尿动力学检查亦是侵入性检查，对于尿动力学检查的适用指征亦需良好掌握。非复杂性 SUI 不必常规在术前评估尿动力学［9］。

参考文献（略）