致谢病例提供者：Yanbin
讨论主持者：熊桅
2019.01.17讨论
◆ 现病史：
. 患者，男性，22岁，主诉：反复头痛2月
. 持续性头痛，以右侧颞叶为主，呈钝痛，疼痛较剧，曾呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状。在当地医院诊治，考虑颅内病变（具体不详），经治疗症状有好转，建议患者到上级医院就诊，患者未遵嘱，自行中草药治疗（具体不详）。
. 入院前1周症状再发加重前来我院就诊；
. 伴有发热，体温38°C左右；
. 伴呼吸困难，以活动后明显，面罩给氧，指脉氧饱和度85%左右。
◆ 既往史：
. 2年前因指端触冷水后变紫变硬，伴活动后呼吸困难曾经就诊皮肤科，考虑“雷诺现象”，查血常规、自身抗体等检查未见异常，后未诊治。
. 否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。
. 偶有饮酒，无吸烟史。
. 初中毕业后到东莞打工，电子厂工作。
.否认性生活史，否认吸毒史。
◆ 查体：
. T：37.2°C，P：107次/分，R：20次/分，BP：104/69mmHg。神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率107次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
. 意识清醒，精神状态正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射正常；四肢肌张力正常，四肢肌力5级；双侧膝反射+++，余腱反射++，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。
◆ 辅助检查：
. 血常规：WBC 18.96*109/L ↑，NEU 17.78 *109/L ↑，RBC 8.06*1012/L ↑，EOS 0 *109/L，HGB 157.10 g/L，PLT 209.3 109/L；
. 超敏C反应蛋白 7.10 mg/L；
. 肌酸激酶 183U/L；
. 肌酸激酶同工酶MB、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶同工酶1、α羟丁酸脱氨酶正常；
. 尿素、肌酐、尿酸正常，内生肌酐清除率 136ml/min（85-125），视黄醇结合蛋白 17.00mg/L（25.00-70.00）；
. 血生化：总胆红素 23.50umol/L ↑，间接胆红素 18.10 umol/L↑，总蛋白、白蛋白正常，前白蛋白 217.4 mg/L↓，AST 14 U/L，ALT 8U/L；
. 总T细胞 60.20% ↓，NK细胞 30.63% ↑； CD4+T淋巴细胞绝对计数 173个/ul ↓（410-1590）， CD8+T淋巴细胞绝对计数 136个/ul ↓（190-1140）， T淋巴细胞绝对计数 317.0个/ul ↓（690.0-2540.0），CD4/CD8 1.27 （0.90-2.00）；
. 抗核抗体系列、ANCA系列阴性。
. 血G、GM、隐球菌荚膜抗原测定、BNP、HIV等检查未见明显异常。
◆ 影像检查：
南边影像分析
大家先看T2相，红色箭头标示的小结节，等信号的，它里面还有个小白点，应该是个环形病灶；绿色箭头标示的是周围水肿带。
我们再看压水图像。可以发现明显的水肿，周围的水肿没有压下去，说明不是自由水；右侧的侧脑室后角，跟对侧的对比，明显小了。
红色箭头标示的右侧脉络丛，明显增厚了；绿色箭头标示的外面的强化结节，说明外面还有病灶，累及到了侧脑室里面。这样的病变提示炎性特点。
肺部影像特点主要是胸膜下外围结节，还有些磨玻璃影。这些结节边缘收缩，像慢性病变。这个胸廓前后径比较窄，有直背综合征可能，把气管往前推压了。肺部磨玻璃影会不会跟吸气有关系，不一定是病变，但小叶间隔确实增厚了。意见：颅内、肺部一元论，都考虑感染性的。
讨论部分
雪狐7305:
第一反应，这是个年轻男性，有细胞免疫功能缺陷（目前原因不明），出现发热，首先会考虑感染性发热，肺部病灶分布特点，有点像淋巴来源，头部MRI我不大会看，但肯定有问题，既然细胞免疫缺陷，病原体会优先考虑结核、NTM、隐球、奴卡、马尔尼菲。容易过血脑屏障的病原体：带荚膜的细菌、嗜血管细菌、胞内菌。
冥冥之中:
化验看不懂啊，影像上肺部有感染灶，而且颅内有感染灶，免疫系统有问题，年轻男性，东莞工作，高度怀疑艾滋病了，然后就是病原学的问题了。
清风徐来:
细胞免疫缺陷宿主，常见的感染。肺脑同时受累。
Yanbin:
HIV阴性，CD4细胞低下会是什么原因呢？
陈显静:
颅内感染，病原菌需考虑奴卡、隐球菌、结核等，乳胶凝集试验阴性的，隐球菌可能性不大了。
zyf:
结核需要考虑的！脑脊液生化常规没放出来？颅内感染是肯定的！
雪狐7305:
结核，目前不能完全排除，只是肺部影像不大像结核典型征象。
◆ 进一步资料：
脑脊液检查：
. 潘氏试验3+，眼观：浅黄浑浊，有核细胞总数100*10^6/L，多叶核细胞百分比60%，单个核细胞百分比40%；. 脑脊液葡萄糖 0.58 mmol/L（2.5-4.5），蛋白 3100mg/L，白蛋白 1901.0mg/L，脑脊液氯：118.4mmol/L,腺苷脱氨酶 6.5 U/L，乳酸脱氢酶 1170.0 U/L，免疫球蛋白G 1159.60mg/L（10.00-40.00）。
. 脑脊液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、寄生虫等均阴性；隐球菌荚膜多糖抗原检测阴性；脑脊液细胞学：见到大量中性粒细胞，未见恶性细胞。
. 半月后复查头颅MRI：
◆ 病情变化:
入院3天后头痛加剧，继而出现呼之不应，瞳孔不等大，考虑出现脑疝。急诊脑脓肿引流外科手术，术中抽出灰黄色粘稠脓液20ml，恶臭。留置引流。
脓液病原学检查目前均阴性。
讨论部分
清晨的雾:
肺脑同源应该没问题。首先应该是肺内，然后颅内。有细胞免疫的下降。考虑感染性病变可能性大。病原学应该基本上在结核，隐球，奴卡，放线菌这些方面考虑吧！
南边:
我觉得脑脊液的检测很重要；隐球菌不太符合。这个中性粒很高啊。而且MR明显脑脓肿。
长沟流月去无声:
放线菌?不会的。放线菌不可能血播进入颅内。
一姐:
如果颅内是结核的话，头痛已经两个月而没有抗结核治疗，病情应该进展比较快吧，可能都有意识障碍了，颅内高压也会比较明显吧。
雪狐7305:
脑脊液初步提示化脓性感染。脑脊液基本不支持结核。有恶臭，提示有厌氧菌。
zyf:
糖很低，考虑化脑可能性大！结核不太支持！有雷诺！有风免基础疾患！
清晨的雾:
厌氧菌进不了脑实质。脑实质氧浓度太高。
南边:
画线的圈为脓肿壁，箭头所指为周围的水肿带。有没有脑疝呢？不是很典型。中线有偏移，但不是很厉害。为什么会这样呢？我怀疑是脓腔累及到了侧脑室，脑室系统附近脑沟闭塞，把占位效应补偿了一部分。因为累及到了侧脑室，进入了脑脊液，生化化验应该还是准的。
Yanbin：
头颅MRI前后视频：
这些是手术前的。两次MRI时间相距半月。
南边:
这个好，明显进展，右侧脑室受累。
Yanbin：
穿刺脓液图
长沟流月去无声:
这个脓大家有直观认识了。继续看资料。
◆ 疾病经过:
患者脑脓肿引流术后，入住ICU，病情逐渐平稳，患者神志转清。经口气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸机给氧浓度100%，患者指脉氧92%左右。
. 血气分析：
讨论部分
长沟流月去无声:
这个血气大家分析一下
陈显静:
弥散功能障碍所致？
雪狐7305:
氧合指数低于100，弥散障碍？通气血流比例失调？
zyf:
肺泡动脉氧分压差高，ARDS
长沟流月去无声:
哪种程度的低氧?氧合指数多少？
雪狐7305:
75
Yanbin:
肺部CT影像
雪狐7305:
这个肺窗不是插管时候的吧，这样子不至于氧合那么差啊。肺部病灶不像气道来源，还是更像血道分布。肺部可能就不是原发部位。
陈显静:
有个疑问：一般血播至脑的，应该是脑外症状先出现，再出现脑部症状。这个病人是先脑部再脑外，不大符合常规啊。
就肺部这些病灶，一般也不会出现这么严重的呼吸衰竭啊。不大好解释。
错过:
应该淋巴道分布更像啊!除非肺部不是原发灶。
雪狐7305:
化脓性颅脑感染常见病原体：链球菌、金葡、流感嗜血、李斯特、肺克、铜绿等，会带臭味的还是提示混合厌氧存在，后期加用奥硝唑和万古可能体温下降，提示合并厌氧可能，这里面有厌氧特点的就是链球菌和李斯特菌了。
长沟流月去无声:
@湘雅三院刘纯?李斯特不是厌氧菌，李斯特肯定是需氧，它是胞内菌，你见过胞内的厌氧菌？刘老师刚才已经分析上道了。
雪狐7305:
哪些是带有厌氧特点的链球菌？
肺部不是原发病灶，原发病灶在哪？就是颅脑原发？还是腹部有隐匿病灶，播散至脑，和肺？但是颅脑是个单发病灶，很可能就是原发灶，患者有细胞免疫缺陷，会不会就是李斯特菌？
Yanbin:
这个病人很年轻，东莞打工，CD4低。但是HIV阴性，又坚决否认吸毒及性生活史。当时我想他一定存在一个基础疾病。是什么呢？他提供17年曾经门诊就诊，我查了门诊记录，只是在皮肤科就诊，就考虑雷诺现象，做了自身抗体、血常规都是正常的，肺CT和前面给的差不多。
他2个月的头疼。在2个月之前，也就是17年就诊后至此次发病，没有任何治疗，没有激素使用。
初学者:
没有皮疹?
Yanbin:
没有。熊老师也是逐步分析，按照6步分析法。
没有外伤，没有中耳炎鼻窦炎。
长沟流月去无声:
我发答案吧
◆ 病史追问：
跟患者本人及家属追问病史，患者从小体弱，经常患感冒肺炎，不喜运动，不上体育课，因为运动后喘不过气来。
患者体型偏瘦小，见杵状指趾。
胸 片
心 超
◆ 诊断：
脑脓肿
艾森曼格综合征
先天性心脏病（室缺、动脉导管未闭？）
讨论部分
雪狐7305:
啊，心脏也有问题，有感染性心内膜炎？
陈显静:
这个解释为什么肺部表现不明显吧，直接右向左分流，不经过肺了。
Yanbin:
心脏听诊没有听到异常，开始我们都没有想到；
ECG也没有特别。
雪狐7305:
这个超声是什么时候的，这次的吗？如果是这次的，没有看到赘生物。
Yanbin:
对，这次的
雪狐7305:
出现右向左分流的时候心脏杂音可以听不到
李宇:
先心不一定都能听到杂音
这个没听到杂音跟肺动脉压太高有关，分流量减少了
长沟流月去无声:
问刘老师一个问题，你说的右向左分流，具体怎么分流的？
现在回过去看，你们所谓分析的肺里的结节，又是什么？
雪狐7305:
现在可以理解为什么开始我认为有淋巴道来源可能，是因为看到小叶间隔增厚，其实是合并有肺水肿因素。
长沟流月去无声:
现在看看肺窗，那些是感染？是结节?
还分析肺脑同病吗？
Yanbin:
杵状指。这是上纯氧的时候，平常是紫绀的。
纵隔窗
雪狐7305:
动静脉分流
长沟流月去无声:
哪的分流？为什么脑脓肿了？
雪狐7305:
右向左分流
长沟流月去无声:
李宇老师可以点评一下。帮我们分析这个人肺血，心影，肺动脉高压的特点。
雪狐7305:
室缺应该是左向右分流，但后期肺动脉高压，右心压力升高一定程度后出现右向左分流，这个时候杂音也不明显了。
李宇:
肺血增多没有问题。从CT和X线片上都可以看到。尤其是CT，肺动脉明显增粗，肺内血管分支也非常粗，连续层面更容易看到。
心脏是左心室大，右心房室都大。
到重度肺动脉高压阶段我们就不能单纯从缺损的血流动力学去分析心影变化。
雪狐7305:
右心室的血通过室间隔缺损处向左心室分流，分流量会取决于右心压力。
李宇:
我觉得是。
如果从原始的图像重建一下会更好看。
低氧血症也是与肺动脉高压相关。
雪狐7305:
分流量应该不会太大，如果大，应该也会有杂音了。
长沟流月去无声:
可是本例，分流量是越来越小。为什么？
因为艾森曼格了。压差小了，只有6mmHg。
室缺早期，压差非常大。
那么，为什么压差小了，分流少了，紫绀却继续加重？
这是李老师让我明白的道理。
之前这块，我也和刘老师一样认为，其实错的很远。以为紫绀是因为心内分流。
他17年，压根不是什么雷诺，是紫绀。
是先心病进展出现紫绀，肺动脉高压加重了。
陈显静:
那脑脓肿的原因呢？
长沟流月去无声:
我发一下我当时的分析
我分析的时候，还没有这个超声
我也有推测成分
熊桅推理分析过程
这个人的“顽固性低氧血症”（单纯看氧合指数，很严重），不是肺的事，肺CT提示实质和间质都没有问题。他低氧的原因很明确：氧合指数75，什么可以造成这么严重的低氧血症？呼吸机纯氧都纠正不了的，那就不是肺的事。从低氧血症角度，是严重的静脉血分流，这也是ARDS和肺栓塞低氧血症的真正原因，这个是一点肺弥散障碍和肺不张都没有，那么，这个分流肯定不是肺实质问题，而是血管问题。从这个角度，他也应该有严重的先天性心脏病，而且还是右向左或者双向分流。这个人给纯氧没有意义，因为他低氧的原因不在呼吸。如果ARDS能造成如此严重低氧，他不可能还和你交流。也就是，这个人即使不上呼吸机，不给纯氧，他的氧饱和度也不会有太大变化，他70mmHg的氧分压，不因为你提高吸入氧浓度而改变，撤机后的指氧可能只是稍低于92％，也许80％几，决定于他的分流量的大小。他的严重低氧血症是个假象，是打引号的。他2017年并不是雷诺，不是冷水后紫绀。雷诺不会呼吸困难，不会杵状指。其实他2017年症状，就是先心病加重，从左向右分流发展到双向分流或者右向左分流（这里包括了肺高压血管重塑后的肺动静脉短路的肺内分流和心内分流，以前者为关键机制）。然后我们看他的肺部CT，不是什么结节，其实是增粗和扭曲的肺动脉分支，仔细看全是血管走形。我们再看心脏，肺动脉主干明显增粗，分枝也没有突然变细，存在肺动脉高压，右房增大很明确，胸降主动脉和左肺动脉干分界不清晰，所以，也考虑存在先心病，PDA或者房缺/室缺，后期继发艾森曼格可能性大，这是这个人的基础病。
我们来看这个人现在的问题。这个人目前的问题，是神经系统的感染。或者明确说，是脑脓肿，并且已经引流出脓液，诊断非常明确。患者有亚急性或者慢性的神经系统症状（头痛），结合这些检查，我认为患者是慢性脑脓肿。那么他何以可以发生脑脓肿？我把神经系统感染，具体来说脑脓肿的原因，分成了六大因素：1.上呼吸道、耳鼻喉感染局部蔓延；2.脑膜结构破坏；3.荚膜生物的逃逸；4.嗜血管微生物；5.胞内菌感染；6.先心病艾森曼格。下面逐一说明。
因为脑脓肿的发生非常困难，要穿透血脑和脑膜-脑屏障，先看第一种：意思就是颅底局部感染，慢性侵袭，损害骨质，蔓延进入颅内，引起感染，如中耳炎，如鼻窦炎，如颅底积脓，硬膜外积脓破入；毛霉从鼻侵入，从筛孔入颅，也算这一种方式。该患者五官科检查正常，无相关病史，故排除。第二种：脑膜结构破坏，见于外伤或者神经外科手术后种植，或者婴幼儿菌血症脑膜发育不良。该患者不符合，故排除。第三种：荚膜细菌，如肺链，如肺克，如隐球。肺链引起急性化脓性脑膜炎多，慢性脑脓肿罕见，该患者不符合。肺克的脑脓肿为血播所致，该患者没有血播的原发病灶，且临床症状缓和，不符合。隐球菌引起脑脓肿多小而多发，也为血播病灶，该患者不符合。第四种：嗜血管微生物，如奴卡、类鼻疽。该患者虽CD4稍低，没有激素使用史，肺内没有原发病灶，不太首先考虑。类鼻疽，广东确实是疫区，但其脑脓肿为血播感染，急性发作，全身中毒症状重，可筛查之。第五种：胞内感染，有病毒，有李斯特，有弓形虫，有沙门……病毒引起脑脓肿，我不能说没有，还是个慢性病毒感染，罕见，先不考虑。李斯特，可以形成脑脓肿，一般多见于孕后期或者免疫缺陷人群，该患者没有相关因素。弓形虫，可以，但也是艾滋病多见，可以筛查之。那么，总之说，前五种均不太考虑，证据不足。那么，就是第六种先心病艾森曼格综合征，因为右向左（广义，包括心内和肺内）分流，大量含菌静脉血直接进入颅内循环。我们知道静脉血是含菌的，靠肝脏过滤阴性菌，肺脏过滤阳性菌。这个人静脉血不经肺脏过滤，故他有很大几率的阳性菌菌血症，说白了，和IE的致病菌一致。所以，这个脑内脓肿，我考虑链球菌等阳性球菌感染。你们用头孢曲松和万古霉素是正确的，这也是指南中脑脓肿的治疗原则和用药推荐。
完
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