致谢病例提供者:乌拉特前旗蒙中医医院 张玉 杨海莲
包钢第三职工医院呼吸与危重症 苏向红
讨论主持者:熊桅
第一部分
◆ 病史简介:
一般情况:男性,88岁
主诉:反复咳嗽咳痰喘息5年,加重4天
现病史:患者5年前无明显诱因出现咳嗽咳痰,之后逐渐出现气短喘息,逐年加重,每于冬春季节发病,每次持续3月。4天前患者在进食中出现噎食,继而气短,无咳嗽咳痰,自服中成药(不详)治疗,无明显缓解。今日患者喘息气短加重,伴汗出,偶有咳嗽、咳痰,咳黄白黏痰,不易咳出,患者自发病以来无夜间阵发性呼吸困难,无发热、恶寒,无咯血,无盗汗,无消瘦,食欲不振,睡眠差,小便正常,大便干结,数日一行。
◆ 既往史:
高血压病史20余年,平素口服替米沙坦及苯磺酸氨氯地平片;帕金森病史多年,平素口服美多芭及苯海索控制症状,慢性阻塞性肺疾病5年,间断吸入布地奈德福莫特罗,冠心病病史多年,否认糖尿病、否认手术、外伤史,否认肝炎、结核等传染病,否认食物、药物过敏史。
◆ 个人史:
生于本地,久居本地,无疫区居留史,无疫情、疫水接触史,无牧区、矿区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒有害物质接触史,否认吸毒史,否认冶游史,戒烟戒酒多年。
◆ 查体:
T36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP160/90mmHg
口唇发绀,双肺呼吸音粗,可闻及干湿啰音,双下肢凹陷性水肿
血常规:白细胞3.97 10^9/L,红细胞4.04 10^12/L,血红蛋白128g/L,血小板13110^9/L,淋巴细胞百分比16.12%,(20-40)中性粒细胞百分比68%(45-77),单核细胞百分比14.11%(3-10),淋巴细胞数0.64 10^9/L
血糖(随机):6.47mmol/L
糖化血红蛋白:5.5%(3.5-5.8)
肝功:γ-谷氨酰转移酶72.8U/L(0-50)余正常
肾功:总蛋白52.2g/L,(60-83)白蛋白34.7g/L(35-55),球蛋白17.5g/L(23-45),同型半胱氨酸15.43(0-15)余正常
超敏C反应蛋白:48.52mg/L(0-7)
D-二聚体:正常
凝血四项:正常
NT-proBNP:457pg/nl
电解质:K3.7mmol/L,Na136.2mmol/L,Cl98.7mmol/L,Ca1.21mmol/L,TCO2 25.8mmol/L
K:3.92mmol/L
20190603胸部CT:
◆实验室检查(20190604 ):
超敏C反应蛋白:18.02mg/L(0-7)
肝功:γ-谷氨酰移酶63.7U/L(0-50)余正常
肾功:总蛋白52.7g/L,(60-83)白蛋白34.1g/L(35-55),球蛋白18.6g/L(23-45),
K:4.12mmol/L
血常规:白细胞6.59 10^9/L,红细胞4.36 10^12/L,血红蛋白137g/L,血小板149 10^9/L,淋巴细胞百分比14.72%,(20-40)中性粒细胞百分比74.11%(45-77),单核细胞百分比10.5%(3-10),淋巴细胞数0.97 10^9/L
NT-proBNP:317pg/nl
讨论:初步诊断及依据?进一步完善哪些检查?
第二部分
◆ 患者于2019年6月5日18时转入包钢第三职工医院,转入后继续完善检查
入院查体:T36.8℃ P79次/分 R 23次/分 BP190/86mmHg;口唇发绀 桶状胸 肋间隙增宽 叩诊呈过清音 双肺呼吸音弱 可闻及干湿啰音 双下肢无浮肿
心电图:窦性心律,心肌缺血
T-SPOT.TB :A8/B4
脑利钠肽:533.7 pg/ml (<125pg/ml)
血常规:白细胞 6.98 10^9/L,红细胞4.59 10^12/L,血红蛋白149g/L,血小板169 10^9/L,淋巴细胞百分比7.7%,(20-50)中性粒细胞百分比87.9%(40-75),单核细胞百分比4.3%(3-10),淋巴细胞数0.54 10^9/L
◆ 治疗:
硝普钠
利奈唑胺0.6g Q12h
头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)3g Bid
◆ 再次转院:
患者在ICU住院后出现间断性精神异常,幻视,胡言乱语,患者于2019年6月7日由包钢第三职工医院出院。2019年6月9号再次入我院。
患者喘息气短明显好转。
血常规:白细胞 11.69 10^9/L,红细胞4.53 10^12/L,血红蛋白144g/L,血小板189 10^9/L,淋巴细胞百分比4.52%,(20-40)中性粒细胞百分比90.41%(45-77),嗜酸性粒细胞百分比0%(0.4-8),单核细胞百分比4.3%(3-10),淋巴细胞数0.53 10^9/L,中性粒细胞数10.56 10^9/L。
肝功:正常
肾功:球蛋白21.1g/L,总蛋白58g/L,白蛋白36.9g/L
尿常规:正常
◆ 影像检查(2019-6-9):
颅脑CT:
双侧额叶、颞叶及顶叶颅骨内板下硬膜下积液,右侧顶叶陈旧性脑梗塞及软化灶,髓质区缺血性改变,弥漫性脑萎缩。
胸部CT:
进一步治疗
患者在我院20190609—20190613用药:
哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g Q12h
甲强龙40mg Q12h
伏立康唑0.2g Q12h
2019-6-13于我院出院
讨论:
1.影像的前后变化?
2.您的诊断及诊断要点?
3.下一步需要完善什么检查,需要怎么治疗?
第三部分
◆ 2019.06.10 肺泡灌洗液培养结果
◆ 后续治疗
患者6月10日外购复方新诺明 2片 tid 20天
6月13日于我院出院,转包钢第三职工医院继续治疗
静点10天:
利奈唑胺0.6g Q12h
左氧氟沙星
◆ 20190626复查胸部CT
◆ 电话随访病人
无咳嗽气短喘息,饮食正常。
如意:
奴卡应该不是责任病原
长沟流月去无声:
结果不奇怪
结构性肺病
初学者:
所以结构性肺病,再总结一下菌谱吧
长沟流月去无声:
环境菌感染为主;各环境菌感染影像差异较小(或规律待总结),主要区别是临床特点;在支扩漫长病程中,占优势的环境菌感染不是一成不变的,某一阶段以某种环境菌为主;针对性抗感染后,支扩影像学有部分可复性;
环境分枝杆菌:以SGM为主,RGM少,影像上SGM典型表现为双舌叶支扩(温德米尔),RGM特征性不明显,可有散在树芽、结节、支扩、斑片实变,SGM治疗以抗痨为主,RGM治疗抗细菌常显效(阿米卡星、喹诺酮、头孢西丁、碳青霉烯常敏感);
完
编辑:红日东升
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