原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。其发病率有上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。
【病因和发病机制】
原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。
（一）病毒性肝炎
在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒（HBV）与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。
有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。
（二）肝硬化
原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50％～90％。在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
（三）黄曲霉毒素
流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉毒素的人群，血清黄曲霉毒素B1-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、c-foc、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。
（四）饮用水污染
根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率（60～101/10万），明显高于饮井水的居民（0～19/10万）。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。
（五）遗传因素
不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。
（六）其他
一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致肝癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。
【临床表现】
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中、晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。
1．肝区疼痛 是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部；如癌肿生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现，如出血量大时可导致休克。
2．肝脏肿大 肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。
3．黄疸 一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。
4．肝硬化征象 在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致。
5．恶性肿瘤的全身性表现 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
6．转移灶症状 如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状。有时患者以转移灶症状首发而就诊。
7．伴癌综合征 伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。
【治疗】
随着医学技术的进步以及人群体检的普及，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年提高。早期肝癌尽量手术切除，不能切除者应采取综合治疗的模式。
（一）手术治疗
手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好手段，凡有手术指征者均应积极争取手术切除。手术适应证为：①￠ù诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者；②￠ú肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50％；③￠?无明显黄疸、腹水或远处转移者；④￠ü心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；⑤￠Y术后复发，病变局限于肝的一侧者；⑥￠T经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。
由于手术切除仍有很高的复发率，因此术后宜加强综合治疗与随访。
（二）局部治疗
1．肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。TACE的主要步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药或栓塞剂。常用栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。碘化油能栓塞0.05ram口径血管，甚至可填塞肝血窦，可以持久的阻断血流。目前多采用碘化油混合化疗药，注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。TACE应反复多次治疗，一般每4～6周重复1次，经2～5次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。另外，肝癌根治性切除术后TACE 可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发率。但对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处转移。
2．无水酒精注射疗法（PEI） PEI是在B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属于一种化学性治疗肝癌的方法。PEI对小肝癌可使肿瘤明显缩小，甚至可以达到肿瘤根治的程度，对晚期肝癌可以控制肿瘤生长的速度，延长患者的生存期。目前已被推荐为肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法。
3．物理疗法 局部高温疗法不仅可以使肿瘤细胞变性、坏死，而且还可以增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，常见的方法有微波组织凝固技术、射频消融、高功率聚焦超声治疗、激光等。另外冷冻疗法和直流电疗法也可以达到杀伤肝癌细胞的作用。
（三）放射治疗
由于放射源、设备的进步和定位方法的改进，使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高。一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40Gy（4000rad）以上的放射剂量，疗效可显著提高。目前趋向于用放射治疗联合化疗，如同时结合中药或其他支持疗法，效果更好。
（四）全身化疗
对肝癌较有效的药物以CDDP方案为首选，常用的化疗药物还有：阿霉素、5-FU、丝裂霉素等，一般认为单一药物疗效较差。
（五）生物和免疫治疗
近年来在肝癌的生物学特性和免疫治疗方面研究有所进展，如肝癌克隆起源、肝癌复发和转移相关的某些癌基因或酶的作用机制、糖蛋白研究、肝癌免疫逃避的机制、肝癌的分化诱导、抑制肝癌复发和转移的治疗、抑制肝癌新生血管治疗、特异性的主动和被动免疫治疗等，这些研究为肝癌的治疗提供了新的前景。目前单克隆抗体（monoclonal antibodies，MAbs）和酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）类的各种靶向治疗药物等已被相继应用于临床，基因治疗和肿瘤疫苗技术近年来也在研究之中。
（六）综合治疗
由于患者个体差异和肿瘤生物学特性的不同，治疗过程要根据患者具体情况制定可行的治疗计划，合理地选择一种或多种治疗方法联合应用，尽可能去除肿瘤，修复机体的免疫功能，保护患者重要器官的功能。综合治疗目前已成为中晚期肝癌主要的治疗方法。
【预后】
下述情况预后较好：①￠ù瘤体小于5cm，能早期手术；②￠ú癌肿包膜完整，尚无癌栓形成；③￠?机体免疫状态良好。如合并肝硬化或有肝外转移者、发生肝癌破裂、消化道出血、ALT显著升高的患者预后差。
国内三级医院肿瘤学领域排名如下，供参考（肿瘤学领域全国医院科技影响力排行榜）：
1.中国医学科学院肿瘤医院
2.中山大学肿瘤防治中心
3.复旦大学附属肿瘤医院
4.天津市肿瘤医院
5.四川大学华西医院
参考文献：
1.内科学第8版
2.2017年中国医院科技影响力排行榜
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