从《内经》、《伤寒》浅解秦汉时期的“消渴”

甲骨文记载，殷商时代有一种“尿病”，尿同“溺”，这可能是“消渴”的最早记载。马王堆出土的我国最早的医书《五十二病方》描述了消渴症状“病胜瘦，多弱(溺)，奢 (嗜)饮。”

《内经》、《伤寒》为秦汉时期典型的中医著作，该文试从该两部中医古代文献中相关的记载来解读当时古人医者对“消渴”病症的见知。水准有限，掌握资料有限，难免有偏颇不足之处，敬请批评斧正。

一、“消渴”首见于《内经》

《内经》，是书有“脾瘅”“消渴”“肺消”“膈消”“食亦”“热中”“消中”“肾热病”“消瘅”等。

1、《素问·奇病论》帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。

2、《素问·气厥论》心移寒于肺，肺消。心移热于肺，传为膈消。大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。胃移热于胆，亦曰食亦。

3、《素问·腹中论》帝曰：夫子数言热中、消中，不可服高梁芳草石药，石药发癫，芳草发狂。夫热中、消中者，皆富贵人也，今禁膏梁，是不合其心，禁芳草石药是病不愈，愿闻其说。

4、《素问·刺热》肾热病者，先腰痛（骨行）酸，苦渴数饮，身热。

5、《灵枢·五变》黄帝曰：人之善病消瘅者，何以侯之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。

《内经》首次提出“消渴”之名，见于《素问·奇病论》。内经时代对消渴的命名规则过于错杂纷乱，其中使用最多的则是“消瘅”。

《内经》对消渴的病因病机认知为五脏均相关，非独肺、胃、肾三脏，并提出了相应的治疗法则。此外，《内经》论消渴有一特点为重消轻渴。

对于治疗，《内经》载“治之以兰，除陈气也。”尽管至今尚未就“兰”为佩兰还是泽兰亦或是其他兰达成一致，尽管这种治疗颇显朴简，但在内经时代就已有治疗消渴的记载却是不可争议的事实。

二、《伤寒卒病论》首次出现治疗消渴的方药

东汉时期张仲景对消渴的认知则有了很大的进步，张仲景对消渴的论述主要集中在《伤寒论》太阳病篇、厥阴病篇以及《金匮要略》相关章节内，详细阐述了消渴的症状、病因病机、治疗方法。

1、《伤寒论·辨太阳病脉证并治》太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

2、《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

3、《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

4、《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

5、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。

6、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。

7、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。

8、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。

9、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

10、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

张仲景对消渴的表述则重渴轻消，主要体现在“口渴”，以此为主要症状，此外尚有“小便数”、“小便不利”、“小便反多”等尿异常的表现。其对消渴的病机主要体现在三点，其一，太阳病经气不利，津液无以上承；其二，肾气内损，津液无以蒸腾气化；其三，肺胃热盛，津液内伤无以濡润；凡此，故见口渴及尿异常表现。同时，张仲景指出消渴日久，出现并发肺痿、淋证的并发证，难能可贵的是张仲景指出了消渴出现“大坚”便秘的临床见症。

对于治疗，张仲景应对膀胱气化不利使用五苓散、应对热盛阴伤使用白虎加人参汤、应对肾气亏虚使用肾气丸，这些方剂至今依然在临床中发挥着作用。

以上，是为从《内经》、《伤寒》浅解秦汉时期的消渴，仅就秦汉时期来讲，以此两部文献尚具有代表性，然随着中医学的不断发展，此两部古籍是属沧海一粟，望洋兴叹、远远不够，应更加注重后世中医的发展，随着认知的不断深入，治疗上自然有更加深刻的体会。

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