总说「新四联」，达格列净、恩格列净到底该怎么用？

最新发布的 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南指出：对于有症状的 HFrEF 患者均推荐应用 SGLT-2 抑制剂，无论是否合并糖尿病；对于 HFmrEF 与 HEpEF 的药物治疗，新指南也对 SGLT-2 抑制剂做出了优先于其他各类药物的推荐（2a 级推荐）。

那么 SGLT-2 抑制剂在心衰患者中到底该怎么用？本文就此问题进行探讨。

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作用机制

SGLT-2 抑制剂全称为钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-dependent glucose transporter 2，SGLT-2）抑制剂，其在心衰诊疗中具体的保护机制有：

1）改善血流动力学：

① 通过多种机制升高促红细胞生成素水平，以加强心肌组织氧供；

② 通过排钠排糖升高尿液渗透压，从而排出更多的水，降低心脏充盈压，缓解间质充血导致的症状、体征；

③ 通过改善血糖控制，抑制血管活性介质及炎症介质，减少氧化应激，从而降低动脉僵硬程度，降低心脏后负荷；

④ 改善血管内皮功能，显著降低 TNF-α 刺激引起的线粒体活性氧（ROS）损伤，恢复 NO 生物活性；

⑤ 通过管球反馈机制，收缩入球小动脉，降低肾小球内压。从而改善肾小球局部血流动力学，改善肾脏功能，减轻心肾综合征的发生。

2）改善心肌重构

① 逆转心肌重构：合并 CVD 的 2 型糖尿病患者（T2DM）经恩格列净治疗 6 个月后，运用心脏 MRI 评估，受试者左心室质量指数显著降低；

② 减轻炎症、纤维化：使用SGLT-2 抑制剂的 T2DM 患者炎症减轻。循环中单促炎的 M1 型单核细胞减少；抗炎的 M2 型单核细胞增多。

3）改善心肌能量代谢

SGLT-2 抑制剂会引起机体适应性反应，以对抗葡萄糖损失。这些代偿机制包括内源性葡萄糖生成增加、胰高血糖素增加、胰岛素水平降低等，这些效应刺激生酮和脂肪代谢，升高血液中酮体水平，提供了一种葡萄糖之外的高效能源底物。

4）减少心外膜脂肪组织堆积

在 HFpEF 中，心外膜脂肪组织（EAT）的堆积也是重要的病理生理学机制，SGLT-2 定位于肾脏近曲小管和心外膜脂肪组织，EAT 高表达 SGLT-2 介导心肌纤维化和心肌肥厚，因此 SGLT-2 抑制剂也成为心脏代谢重构防治的重要靶点。

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临床应用

DAPA-HF 试验首次证明 SGLT-2 抑制剂能够显著降低心衰患者主要风险，包括心血管死亡、心衰住院或紧急救治。后来的 EMPEROR-Reduced 研究也证实 SGLT-2 抑制剂不仅能显著降低心血管事件与心衰住院率，还能够减缓 eGFR 下降速度并显著提升患者生活质量。

基于以上两项大型研究，SGLT-2 抑制剂正式成为心力衰竭药物治疗的一线用药，地位等同于传统的金三角。目前临床较常用的 SGLT-2 抑制剂有达格列净和恩格列净。

1）用法用量

SGLT-2 抑制剂应用前需要评估肾功能，当轻度肾损害时即 eGFR ≥ 60 mL/min/1.73m² 时均无需调整剂量。但当 eGFR < 60 mL/min/1.73m² 时：

另外对于 1 型糖尿病及糖尿病酮症酸中毒或重度肝功能损害的患者，SGLT-2 抑制剂不建议应用。

SGLT-2 抑制剂不良反应大致相同：血容量不足、糖尿病患者的酮症酸中毒、尿脓毒症和肾盂肾炎、与胰岛素和胰岛素促泌剂合用可引起低血糖、会阴坏死性筋膜炎及生殖器真菌感染等。

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无糖尿病心衰患者应用 SGLT-2 抑制剂会不会引起低血糖？

一项纳入 16 个随机对照试验，15312 例患者的 Meta 分析显示：与安慰剂组相比，SGLT-2 抑制剂未增加心衰患者低血糖等严重不良反应风险。故可在无糖尿病心衰患者中安全使用。