种植与牙周组织
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种植体植入与GBR的时间分类
[根据种植体的植入时间决定GBR的时间]
我们可以通过种植体的植入时间来决定GBR的时间。
[按种植体的植入时间，对GBR进行分类]
·Simultaneous approach
种植体植入同时进行GBR
·Staged approach
通过GBR形成骨组织后植入种植体
[按照拔牙后的经过时间对GBR进行分类-Wilson and Weber分类]
Wilson和Weber将进行GBR的时间与拔牙后的经过时间联系起来，并对其进行了分类。通过这一分类我们了解到：牙槽骨与软组织在拔牙后发生的变化，对GBR的成功有很大影响。术者必须充分掌握GBR在各个阶段的优劣之处并选择适当的治疗方式。
[Wilson和Weber分类]
① Immediate approach（拔牙时进行GBR）
拔牙的同时植入种植体并进行GBR
② Early approach（拔牙后早期GBR）
拔牙后30~60天，待软组织愈合后植入种植 体并进行GBR
③ Delayed approach（时间差GBR）
拔牙时或者拔牙后早期进行GBR，待骨组织 再生后植入种植体
④ Mature approach（成熟骨GBR）
拔牙后数月或者数年，对存在骨吸收的牙槽 嵴进行GBR。根据具体情况，有时会在植入 种植体的同时进行GBR
下文例举了各个时间相对应的临床病例，并对其优劣之处进行了研究。
拔牙时进行GBR法（Immediate Approach）
拔牙的同时植入种植体，并进行GBR手术。下文列举了该术式的优缺点，以及相应的病例。
[拔牙时进行GBR法（Immediate approach）的优点和缺点]
[优点]·手术次数少，治疗周期最短
·可以防止较薄的骨壁在拔牙后早期发生吸 收，能够最大限度保留牙槽嵴
[缺点]·膜露出的可能性最高
·感染风险较高
病例12
因牙体断裂而拔除患牙，种植体植入与GBR同时进行的病例
▲图16-1
采集上颌两侧牙周修复所需的印模前，发现左上4存在裂痕。拔除左上4后，桥体长度过长，治疗预测性降低，因此对左上4,5进行种植治疗。先前已在其他医院拔除左上6的近中根。
▲图16-2，3
图16-2 为防止颊侧牙槽骨丧失，拔牙时非常谨慎。搔刮结束后的（牙合）面照。
图16-3 左上4,5植入种植体。左上4植入的种植体和骨壁之间存在空隙。现阶段，为了缩小与骨壁之间的空隙，考虑使用大直径种植体或平台转移种植体。
▲图16-4，5
图16-4 放置GTAM膜（GBR用Gore-Tex膜），以达到种植体周围骨再生的目的。
图16-5 将膜去除后的（牙合）面照。使用胶原止血材料等保护龈瓣覆盖不到的新生组织。
▲图16-6，7
图16-6 植入后10个月，第二次手术时。进行FGG来获取角化龈。
图16-7 第二次手术完成后的（牙合）面照。
▲图16-8，9
图16-8 佩戴最终修复体时的（牙合）面照。种植体和天然牙未连结。
图16-9 初诊时的正面照。
▲图16-10
佩戴最终修复体后9个月的状态。
▲图16-11，12
图16-11 佩戴最终修复体后7年的状态。无牙龈退缩等症状，菌斑控制保持良好。
图16-12 同期曲面断层片。全口骨水平平坦，牙列及牙周组织均维持在健康状态。
拔牙后早期GBR法（Early Approach）
该术式，是拔牙后30~60天，待软组织痊愈后植入种植体的治疗方式。下文列举了该术式的优缺点，以及相应的病例。
[拔牙后早期GBR法（Early Approach）的优点和缺点]
[优点]·治疗周期较短
·膜露出几率低于Immediate approach
·由于拔牙后经过的时间较短，所以骨吸收 程度不深（即使骨壁较薄也能保留）
[缺点]·外科手术次数比Immediate approach多
·愈合过程因人而异，牙龈看上去很健康， 但实际上牙龈可能非常薄弱，
有穿孔危险。
·膜周围有可能发生感染
病例13
拔牙后等待6周，待软组织愈合后，同时进行种植体植入和GBR的病例
▲图17-1，2
48岁，男性。桩冠脱离，根折。由于断裂部深达龈下8mm，诊断为无法保留。
▲图17-3，4
图17-3 拔牙后6周，待软组织愈合后进行种植体植入手术。
图17-4 剥离龈瓣，搔刮牙槽窝。佩戴口腔种植定位导板，确认植入方向。
▲图17-5，6
植入种植体时，必须注意近远中位置、颊舌位置、植入深度、植入方向等。将种植体舌侧平台放在距修复体根尖方向4mm、腭侧2mm的位置。
▲图17-7，8
骨移植材料使用ABBM（Bio-Oss）和FDBA的混合物。之后使用钉子固定钛强化e-PTFT膜。
图17-9
约6个月后，软组织处于稳定状态。
▲图17-10，11
第二次手术时，佩戴个性化THA的状态。唇侧牙槽骨厚度充足。
▲图17-12，13
图17-12 第二次手术完成时的状态。
图17-13 等待约3个月，创面愈合后，使用临时基台进行取模。
图17-14
通过CAD/CAM制作个性化基台（氧化铝）。
▲图17-15，16
佩戴最终修复体时的状态和X光片。美观度较高。
时间差GBR法（Delayed Approach）
拔牙后进行GBR，待骨组织再生后实施种植手术。该术式通常用于拔牙时无法对种植体进行初期固定的情况。
下文列举了该术式的优缺点，以及相应的病例（运用该术式进行GBR，形成牙槽骨）。
[时间差GBR法（Delayed Approach）的优点和缺点]
[优点]·可以在确认骨组织状态的基础上
植入种植体
·可运用于拔牙时无法对种植体进行
初期固定的情况
[缺点]·治疗周期很长
·外科手术次数增加
病例14
拔牙后，待软组织愈合后进行GBR，骨组织再生后植入种植体的病例
▲图18-1，2
图18-1 左下4,6拔除后1个半月的侧方面照。牙窝被软组织覆盖。
图18-2 同期曲面断层片。
▲图18-3，4
图18-3 向缺损区植入种植体前，发现骨缺损较严重，因此预定进行GBR，形成骨组织后再植入种植体。
图18-4 使用牙周外科用车针搔刮牙槽窝，促使牙槽窝出血。尽可能去除残存的上皮与结缔组织，以达到骨再生的目的。
▲图18-5，6
图18-5 将骨移植材料填入骨缺损区后，用钉子固定钛强化GTAM膜，使其无法移动。
图18-6 缝合完成后的（牙合）面照。充分进行减张切开，使软组织完全覆盖膜。
▲图18-7，8
图18-7 GBR后2个月，去除膜。膜的下方出现了富有弹性且带有红色的新生组织。
图18-8 去除后的钛强化GTAM膜。呈半透明状且无感染（膜上没有黄色或者黑色区域）。
▲图18-9，10
图18-9 膜除去后3个月的状态。
图18-10 同期侧方面照。缺损区的牙槽嵴平坦。
▲图18-11
同期曲面断层片。通过X光片可以确认左下4,6处形成了骨组织。
▲图18-12，13
GBR后10个月。牙槽骨的高度、宽度均足以植入种植体。
▲图18-14
在缺损区植入3根种植体后拍摄的曲面断层片。
图18-15 取模前的（牙合）面照。颊侧、舌侧同时获得了充足的角化龈。
图18-16 同期曲面断层片。
▲图18-17，18
图18-17 佩戴最终修复体时的侧方面照。角化龈充足，便于控制菌斑。
图18-18 同期根尖片。基台与种植体密合度良好，没有骨组织丧失。
病例15
拔牙后进行GBR，骨再生后植入种植体的病例
▲图19-1
右下6因III度根分叉病变而拔除。右下7颊侧骨缺损到达根尖附近且存在III度根分叉病变，因此拔除右下7。
▲图19-2
初诊时的曲面断层片。全口存在明显的骨吸收，通过包括再生治疗、正畸治疗、种植治疗在内的综合治疗进行处理的病例。
▲图19-3，4
图19-3 骨缺损严重，判断拔牙后1~2个月内种植体很难得到初期固定，所以通过delayed approach进行治疗。图片为膜去除时的（牙合）面照。
图19-4 膜正下方存在富有弹性的新生组织。
▲图19-5，6
图19-5 GBR后6个月。植入种植体时的（牙合）面照。
图19-6 同期根尖片。可以看到种植体周围有透明的影像，与新生骨的分界还很明显。
▲图19-7，8
图19-7 植入种植体4个月后，第二次手术时的侧方面照。进行FGG来获得颊侧的角化龈。
图19-8 第二次手术时的根尖片。与植入时相比，透明度有一定变化。
▲图19-9，10
图19-9 佩戴最终修复体时的侧方照。获得了充足的角化龈。
图19-10 同期根尖片。透过X光可以看到新生骨和原有骨之间几乎没有差别。
▲图19-11
全口治疗结束时的曲面断层片。牙槽骨平坦。
阶段性GBR法（Staged Approach）
阶段性GBR法，是指对拔牙后经过数月甚至是数年的牙槽嵴进行GBR，并在GBR后植入种植体。根据具体情况，有时也会同时进行种植体植入与GBR。下文列举了该术式的优缺点，以及相应的病例。
[阶段性GBR法（Staged Approach）的优点和缺点]
[优点]·可以将种植体植入术前难以植入的位置
·可以在确认骨组织状态的基础上
植入种植体
[缺点]·治疗周期最长
·修复量较大且操作较困难
·外科手术次数多
病例16
牙槽嵴严重吸收，垂直方向进行GBR后植入种植体的病例
▲图20-1a~f
初诊时的状态。全口有重度牙周病，牙槽嵴严重吸收。
▲图20-2
初诊时的全景X片。右下磨牙区存在高度吸收现象，牙槽嵴顶和下颌管的距离约为5mm。
▲图20-3a,3b
图20-3a 考虑到患者的日常生活，暂时保留松动程度较低的牙齿，佩戴过渡性义齿。
图20-3b 佩戴口腔种植定位导板并拍摄CT。尖牙为定位导板的固定源。
▲图20-3c,3d
图20-3c 植入种植体时。颊侧骨组织稍有裂开。
图20-3d 使用骨移植和吸收性膜进行GBR。
▲图20-4
术后的全景X片。对义齿进行软组织调整。第二次手术后，佩戴临时桥体，这样做就可以在右下磨牙区进行垂直方向GBR。
▲图20-5a,5b
图20-5a 第二次手术时，在设计二次手术的切口时，要让种植体颊侧获得角化龈。
图20-5b 颊侧龈瓣处存在约5mm宽度的角化组织。种植体颊侧牙槽骨厚度充足。
▲图20-5c,5d
图20-5c 佩戴THA时的状态。
图20-5d 通过Apically positioned flap确保角化组织。
▲图20-6a,6b
图20-6a 考虑到患者的日常生活，暂时保留松动程度较低的牙齿，佩戴过渡性义齿。
图20-6b 佩戴口腔种植定位导板并拍摄CT。尖牙为定位导板的固定源。
▲图20-6c
图20-6a~c 右下磨牙区术前的状态。存在水平以及垂直型骨吸收，角化组织的量也较少。适用诊断蜡型预测牙槽嵴的增大量。
▲图20-7a,7b
图20-7a 打入3根螺丝，通过调整，确保牙槽骨能有7~8mm程度的垂直增大。
图20-7b 对钛强化型e-PTFE膜进行修整，将其固定在舌侧后，向膜的下方填入骨移植材料。
▲图20-7c,7d
图20-7c 将整张膜固定在牙槽骨上，在龈瓣内面进行减张切开。
图20-7d 水平褥式缝合配合基础缝合，缝合创面。
▲图20-8
第二次手术时，佩戴个性化THA的状态。唇侧牙槽骨厚度充足。
▲图20-9a,9b
图20-9a GBR后约8个月的状态。膜没有暴露在外。
图20-9b 翻开龈瓣，确认膜是否出现移动。
▲图20-9c,9d
图20-9c 将膜翻开后，可以看到新形成的坚硬骨样组织。
图20-9d 削除骨组织，去除螺丝。
▲图20-10a,10b
使用口腔种植定位导板，将种植体植入适当的位置。
▲图20-11a,11b
约4个月以后进行二次手术时，牙槽骨已经成熟。
▲图20-11c,11d
将剩余的3mm角化组织移动至舌侧，并对颊侧进行FGG。
▲图20-12
按照计划在原定位置植入8根种植体。右下磨牙区牙槽骨垂直增大约8mm，有足够的长度植入种植体。
▲图20-13a,13b
佩戴THA和最终基台时。在种植体周围获得了充足的角化组织。
▲图20-14a,14b
佩戴最终修复体时的状态。制作的修复体冠长合适。
[种植体与膜的暴露概率最低的龈瓣切开与缝合法]
① Lateral Incision Technique
▲图21-1，2
图21-1 术前状态。牙槽嵴条件较好时，即使切开牙槽嵴也不会出现问题，但如果需要进行GBR的话，就要使用lateral incision technique。
图21-2 要注意切口不能在种植体以及膜的上方，颊侧要使用手术刀从黏膜部向着牙槽嵴顶切开。
▲图21-3
翻开龈瓣，牙槽嵴顶附近为半厚瓣，剩余部位均为全厚瓣。
▲图21-4，5
图21-4 翻开颊侧骨膜瓣，将种植体植入理想的位置。如果存在骨缺失的情况，就需要立即放置膜。
图21-5 使用Gore-Tex缝合线，对龈瓣和颊侧骨膜瓣进行水平褥式缝合。通过这种缝合方式可以缓和切口的紧绷度。术后3~4周内不可拆线。
▲图21-6，7
图21-6 首先，将缝合针刺入牙槽嵴顶附近的龈瓣角化组织内。接着通过颊侧骨膜，将针刺入距第一针的刺入点2~3mm处的角化组织内。
图21-7 为使龈瓣回到原位，必须准确地牵引缝合线，并使用水平或垂直褥式缝合的方式结扎。
▲图12-8
最后，使用基础结扎缝合的方式缝合切口，每一针间隔2~3mm。
▲图21-9，10
图21-9 对切口进行基础结扎缝合，尽可能缩短间隔。
图21-10 术后1个月的状态。种植体未暴露在外。该缝合法能有效防止进行GBR时种植体暴露在口腔内。但是进行GBR时牙槽嵴的体积会变大，所以需要在龈瓣根尖侧进行减张切开，伸展牙龈。
② 牙槽嵴顶切开方法
▲图22
种植体与膜的暴露概率最低的牙槽嵴顶切开方法。
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