麻黄附子细辛汤加味治疗手足口病案例

2016年10月25日下午,在浙江省诸暨市接诊一例手足口病患者。

患者蒋某某。男，9岁。恶寒极重，面、唇惨白，双手冰凉，冷得打抖。穿着厚衣由其母亲陪来就诊，坐下即靠着其母亲想睡觉。其母诉患者的弟弟已确诊为手足口病，正在医院输液。患儿体温38.4℃，查患儿手、足、屁股均不见疱疹，咽喉淡白，也不见疱疹。舌淡红苔薄白，两手脉沉细而紧。先予麻黄附子细辛汤合理中汤加味：

麻黄6g  北细辛3g  制附片6g  苍术10g  南沙参12g  炒白术10g  干姜5g  佩兰10g  白蔻10g  神曲10g，1剂。

嘱马上回去熬药喂服。第一次药熬开后，小火熬5分钟，倒半碗药出来，就给小孩喂一半，之后每隔一小时喂药一次，每次100毫升左右。

当晚八点过小孩母亲给药店打电话说药已服完，小孩仍冷得打抖，体温在38℃左右。于是叫小孩母亲赶紧到药店再拿药一付，处方调整如下：

麻黄8g  北细辛4g  制附片8g  独活6g  苍术10g  炒白术12g  干姜6g  南沙参12g ，1剂。

26日晨即来就诊，患儿体温正常。患儿母亲诉今晨五点过小孩汗出烧退。现恶寒已大减，昨日厚衣已未穿。昨日到今日纳差，疲倦，一直未大便。舌淡红苔腻，腻苔偏舌左边。脉仍沉细而紧，左手脉稍大于右手脉。仍用麻黄附子细辛汤加味：

麻黄5g  北细辛3g  制附片8g  苍术8g 藿香12g 佩兰10g  广木香5g  白参4g  炒白术8g  干姜5g  神曲10g  砂仁6g  桔梗6g 杏仁10g，1剂。

上方于中午前服完，下午两点过患儿开始低烧，体温37.5℃，轻微恶寒。患儿诉咽喉痛，查咽喉淡红，有疱疹五、六个，大便仍未解。舌淡红苔中腻。脉弦滑。以半夏散为主方加味：

羌活5g 苍术10g 桔梗12g 杏仁12g 牛蒡子10g 瓜蒌仁10g  桂枝8g 法夏10g 藿香12g 佩兰12g 南沙参15g 神曲10g  生、炙甘草各2g，1剂。

艾条1根，每次灸神阙穴5分钟，以不恶寒为度。

到晚上药服完，共灸四次，体温正常，唇上也长出疱疹三枚。查咽喉处疱疹仍未消。大便仍未解。苔腻，脉濡滑沉取弦，右脉略紧。以一加减正气散，升降散合大黄附子细辛汤：

藿香15g  苍术10g  淡豆豉10g  厚朴8g  陈皮8g  土茯苓12g  神曲10g  炒二芽各12g  桔梗10g  杏仁15g  蝉衣5g  僵蚕10g  片姜黄10g  川军3g  北细辛2g  制附片6g，1剂。

1剂服完后，27日晨来诊。体温正常，大便仍未解，疱疹仍未消。患儿疲倦，纳差。舌淡苔薄白而润，脉两寸不足，关尺濡。以调中益气汤合半夏散加味：

升麻6g 柴胡6g黄芪8g 南沙参12g 苍术8g 广木香5g 桂枝6g 法夏12g 淡豆豉8g 桔梗10g 杏仁12g 枳壳8g 生、炙甘草各2g，1剂。

1剂服完后，28日下午来诊。体温仍正常，咽喉处疱疹已变小，嘴唇处疱疹未消。大便已三日未解，纳已可，舌淡红苔腻，脉两寸不足，关尺沉濡。以温胆汤加芳香疏表之药治疗：

苏叶10g  柴胡6g  淡豆豉10g  藿香10g 薄荷4g 桔梗10g 杏仁12g 陈皮8g 法夏10g  茯苓12g  枳壳8g  竹茹6g  丝瓜络5g 青风藤8g，2剂。

2剂服完后,30日来诊。大便已解，纳可，查咽喉处疱疹已无，嘴唇处疱疹已结痂。舌淡苔薄，舌中苔有剥落，脉沉小滑，两寸不足。问其母小孩子平时是否舌苔有剥落，回答说小孩子有时舌苔会见到剥落的情况。以补气升阳，养脾阴，化痰祛湿降气为法：

升麻5g  柴胡5g  黄芪5g  南沙参12g  炒白术8g 扁豆20g 生谷芽12g  桔梗6g  杏仁10g  苏子8g  枳壳10g  陈皮6g  茯苓10g，6剂。

按

手足口病以湿温病多见，典型伤寒证的临床亦有。此例患者初诊恶寒重，“脉微细，但欲寐”，属于典型的少阴病。“少阴脉沉反发热，麻黄附子细辛汤主之”，但江南之地，体质中夹湿甚重是其特点，现在小孩子的喂养，营养过剩是流弊，因此此例虽阳虚因素存在，但更重要的是湿气郁阻，导致阳郁是冷得发抖的主要原因。所以一诊处方即加苍术苦辛温之品燥湿解表，另加佩兰，白蔻芳香化湿，加神曲消食运脾，加理中温振中阳，固住中焦。当天下午药服完，体温稍降，但恶寒仍重，去白蔻，佩兰，神曲，加独活，协同细辛将寒湿之邪往太阳提，是考虑少阴邪重而细辛量少，故再加独活。药证相符，于次日凌晨五点过，汗出烧退。

26日仍用麻黄附子细辛汤合理中汤加芳香化湿药，所谓“通阳不在温，而在利小便”，既以明确阳郁为主，前面三次以麻黄附子细辛汤为主的处方，如加茯苓，泽泻等分利小便的药，疗效当会更快更好一些。26下午小孩又开始低热，为午后阳气不足时，伤寒后复烦的情况，加之疱疹出现，以半夏散加羌活、苍术，辛温解表祛湿，用桔梗、杏仁、牛蒡子、瓜蒌子调畅气机，润肠通便，其他仍用芳香化湿与健脾运脾之品。26日晚处方中大黄附子细辛汤是似而非，此方下寒积，而湿气阻滞导致大便不通当祛湿，调畅气机。27日患儿出现中阳不足情况，故以调中益气汤合半夏散随证治疗。至28日大邪已去，脾胃之气已复，以苦辛开泄祛湿之法治疗，大便畅解。30日，始能看到患儿为脾阴、脾阳俱不足的体质，故易内生湿气，从而阻碍阳气升发，一受外寒，遭遇手足口病病毒传染，则极易出现首诊时症状。

此案治疗虽然取效，仍有值得检讨的地方。医道精深，仍需好好学习，不断总结。