作者单位：1.南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院，2.南京医科大学附属无锡市人民医院
摘要：目的 探讨1型糖尿病（T1DM）合并妊娠孕妇的临床管理及母儿妊娠结局。方法 回顾性分析南京医科大学第一附属医院产科6年期间（2009-12-01—2015-11-30）分娩的16例次1型糖尿病合并妊娠患者的临床资料。结果 临床特征：一级亲属糖尿病家族史为40.0%，病程4.5（2~14）年，25%（4/16）病程>10年，出现糖尿病并发症31.3%（5/16），患者妊娠期全部使用胰岛素治疗，43.8%（7/16）糖化血红蛋白（HbA1c）>6.0%，62.5% （10/16）空腹血糖和68.8%（11/16）餐后血糖不达标。孕期南京医科大学第一附属医院建卡8例，外院建卡4例，未建卡未产检4例。母儿不良妊娠结局：子痫前期、早产均为31.3%（5/16）；1例糖尿病酮症酸中毒。93.8% （15/16）采用剖宫产术分娩，首次剖宫产手术指征第一位为：子痫前期。18.8%（3/16）为巨大儿，新生儿窒息和胎儿生长受限（FGR）均为12.5% （2/16），新生儿低血糖43.8%（7/16），37.5%（6/16）高胆红素血症，12.5% （2/16）畸形。37.5%（6/16）转入新生儿重症监护室治疗。结论 计划妊娠、加强孕期检查、强化血糖监测及控制血糖达标等管理有利于改善T1DM合并妊娠的母儿预后。
关键词：妊娠；1型糖尿病；不良妊娠结局
1型糖尿病（T1DM）是以胰岛B细胞选择性破坏导致胰岛素分泌绝对缺乏为特征的自身免疫性疾病，起病急、代谢紊乱症状明显，终身需要胰岛素治疗。既往研究报道，糖尿病患者一旦妊娠，可加重糖尿病的病情进展，而糖尿病也增加了母儿的不良妊娠结局：如胎儿先天畸形、新生儿的高胆红素血症、低血糖、巨大儿，孕妇子痫前期、早产的发生等。
糖尿病与妊娠两者相互影响，增加了妊娠期临床管理的难度。由于我国T1DM流行病学研究及临床研究严重滞后，T1DM管理也存在诸多问题。国内关于T1DM合并妊娠的临床研究报道更是鲜见。
本文通过回顾性总结16例T1DM合并妊娠患者临床资料，以期发现不良妊娠结局发生的相关危险因素，为进一步规范T1DM合并妊娠临床管理提供证据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 南京医科大学第一附属医院产科6年期间（2009-12-01—2015-11-30）住院分娩或引产孕妇共计25 497例，其中T1DM合并妊娠进入围产期者共16例次，发生率0.07%，均为单胎妊娠，孕前在内分泌科确诊为T1DM，其中例2和例16为同一患者的2次妊娠。
1.2 研究方法 回顾性分析16例次患者的临床资料：包括一般人口统计学资料，既往生育史，本次是否建卡定期产检，糖尿病家族史，T1DM诊断年龄及患病年限，本次妊娠母儿并发症（子痫前期、早产、羊水过多、羊水过少等；巨大儿或大于胎龄儿、胎儿生长受限、先天畸形、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿低血糖等），血糖监测及胰岛素治疗方案、剂量，分娩方式及母儿妊娠结局等情况。
1型糖尿病诊断标准：根据1999年WHO对T1DM的诊断描述；起病时“三多一少”症状明显；起病时伴有酮症（酸中毒）；依赖胰岛素治疗大于6个月；与自身免疫有关，常有一种或多种自身免疫抗体存在。
1型糖尿病合并妊娠血糖控制标准：空腹及餐前30 min血糖值3.3~5.3 mmol/L，餐后2 h和夜间血糖4.4~6.7 mmol/L。
1.3 统计学处理 统计学采用SPSS 17.0软件对数据先行shapiro-wilk正态性检验，符合正态分布的数据用均数±标准差描述，不满足正态分布的数据用中位数（范围）描述，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 T1DM孕妇一般临床指标及妊娠并发症 如表1所示：T1DM孕妇年龄为（26.8±2.6）岁，无高龄（>35岁）孕产妇，孕周（37.0±2.4）周，孕次为2（1~5）次，产次为1（1~2）次，81.3%（13/16）为初产妇。T1DM确诊年龄为（18.8±6.1）岁，糖尿病病程普遍较长，平均4.5（2~14）年，25%（4/16）病程＞10年，存在糖尿病并发症者占31.3%（5/16）。一级亲属糖尿病家族史阳性率40.0%（6/16）。产前体重指数（BMI）26.6±4.7，收缩压（131.1±26.1）mmHg（1 mmHg=0.133 Pa），舒张压为（83.6±12.2）mmHg。子痫前期和早产发生率均为31.3%（5/16）。无胎膜早破、产后出血等并发症发生。
2.2 T1DM新生儿一般指标及并发症情况 16例新生儿胎龄为（37.0±2.4）周，新生儿体重（3110±1100）g，18.8%（3/16）为巨大儿或大于胎龄儿（LGA），胎儿生长受限（FGR）和新生儿窒息均为12.5%（2/16），新生儿低血糖43.8%（7/16），37.5%（6/16）高胆红素血症，12.5%（2/16）先天畸形：分别为例1新生儿右肾缺如及先天性心脏病，例9新生儿先天性肛门闭锁。37.5%（6/16）新生儿转入NICU治疗。
2.3 T1DM患者妊娠期临床管理情况 如表2所示：16例次T1DM患者有8例是在南京医科大学第一附属医院建卡并定期产检，4例为外院建卡不定期产检，4例未建卡、未定期产检。
62.5%（10/16）患者妊娠晚期空腹血糖控制不达标，68.8%（11/16）患者餐后血糖控制不达标，糖化血红蛋白（HbA1c）>6.0%者占43.8%（7/16），分娩前尿蛋白阳性患者占62.5%（10/16）。全部患者均使用胰岛素治疗，平均每日胰岛素使用量42（18~105）U。93.8%（15/16）分娩方式为剖宫产，占首位的首次剖宫产手术指征为子痫前期。
3 讨论
3.1 T1DM明显增加了妊娠不良结局 即使在研究T1DM合并妊娠领先的欧洲其母儿并发症的风险依然比背景人群增加2~5倍以上，目前，并没有亚洲的高质量研究结果发表。本研究中T1DM患者并发子痫前期31.3%的发生率明显高于我国5%~12%的普通人群发生率，31.3%的早产发生率也明显高于5%~15%的普通人群发生率。虽然样本量小，但是也能部分说明T1DM增加了子痫前期及早产发生率，与国际研究报道类似。5/16例均为医源性早产，因发生了子痫前期、胎儿窘迫等严重危害母儿健康的并发症后提前终止妊娠。T1DM明显增加了剖宫产率，即使在剖宫产率较低的国家也高达60%，而在我国高剖宫产率的背景下，本研究中剖宫产率尤其高，占绝大多数（93.8%）。
因为血糖控制不能达标，影响胎儿的宫内生长发育，LGA（18.8%）发生率虽然明显增加，但是低于其他研究>30%的发生率。T1DM合并妊娠，尤其早孕期血糖控制不满意，明显增加胎儿发育畸形，以心血管畸形和神经系统异常多见。本研究中，2例胎儿发育畸形，为严重不良预后，其妊娠期血糖控制均不能达标，尤其例1患者妊娠早期因自行停止胰岛素治疗而发生了糖尿病酮症酸中毒。而T1DM母亲分娩的新生儿，其并发症也明显增多：以新生儿低血糖（43.8%）和高胆红素血症（37.5%）为多见，新生儿窒息发生率（12.5%）也增高。因此，新生儿转入NICU治疗率（37.5%）也明显增加，其发生率与其他同类研究相似。
3.2 T1DM患者计划妊娠和妊娠期强化血糖监测管理的重要性 流行病学研究 结果提示，我国T1DM发病高峰年龄20~29岁，这一阶段女性患者同样也是处于生育年龄高峰期。
计划妊娠，孕前及孕期加强血糖监测，建立孕期保健卡并在具备内分泌科和产科综合治疗的医疗机构定期产检，强化胰岛素治疗控制血糖达标等综合管理对于降低T1DM母儿妊娠结局至关重要。建卡患者的母儿结局普遍好于未建卡者，在三级医院建卡者好于在基层医院建卡检查者。如全部的子痫前期均未在本院建卡；2例胎儿畸形的患者均未建卡且为非计划妊娠。大多数T1DM患者妊娠期自我血糖监测频率低，围产期间采用每日4段或者7段血糖监测，少数采用8段血糖监测，部分患者增加凌晨2：00~4：00血糖监测。美国糖尿病协会（ADA）及其他研究则提出T1DM患者妊娠期自我血糖监测频率每日应达到10次以上。而孕前及孕期坚持每日自我血糖监测能明显降低母儿不良妊娠结局。
3.3 T1DM合并妊娠期间胰岛素及胰岛素类似物替代的个体化治疗 T1DM患者妊娠期胰岛素替代治疗有每日多次胰岛素使用和连续胰岛素泵使用2种模式。虽然后者在获得更稳定的血糖水平、降低黎明现象、减少无症状的低血糖方面更有优势，但是与前者相比，在获得更好的母儿妊娠结局方面目前并没有有效的研究证据支持。本研究中，仅有1例采用了连续胰岛素泵使用模式，母儿结局良好。15例患者采用每日多次注射替代治疗，部分病例也获得了比较满意的血糖控制水平。本次研究中T1DM患者妊娠期采用不同方案的胰岛素或胰岛素类似物替代治疗，既有血糖控制达标者，也有血糖控制不达标者。而之所以血糖控制不满意，以及出现较多母儿并发症，分析与妊娠期未能及时转诊到三级综合性医院，制定合理化的胰岛素治疗方案和血糖监测计划，血糖监测频率过低，不能给予个体化精准的治疗和多学科综合管理相关。
现阶段我国T1DM合并妊娠明确诊断的病例少，鲜见有关临床研究成果的发表。本研究的主要不足之处是样本量小，其次是回顾性研究存在局限性。
本研究回顾性总结T1DM合并妊娠的临床经过及母儿妊娠结局特征，初步阐述T1DM合并妊娠增加了母儿不良妊娠结局。而非计划妊娠、未定期产前检查以及自我血糖监测频率低，血糖控制不满意是增加妊娠期母儿不良妊娠结局的主要风险因素。T1DM患者计划妊娠，及早转诊至具备良好产科、内分泌科和新生儿科的三级医院进行多学科个体化精准综合管理，有利于改善T1DM合并妊娠的母儿预后。
参考文献：略
联系客服
