作者单位：中国医学科学院北京协和医院儿科
母乳喂养是新生儿最佳的喂养方式，这一理念已逐渐被母亲和家庭所接受。如无特殊情况，绝大多数母亲在新生儿生后早期均会选择母乳喂养。然而，母乳喂养的新生儿高胆红素血症的发生率高于人工喂养的新生儿，且高胆红素血症持续的时间更长。尽管对大多数新生儿来说，母乳性黄疸是一个良性经过，但母乳性黄疸不仅使新生儿家长对母乳喂养产生困惑，也成为临床医生和儿童保健人员比较棘手的问题。如何面对母乳性黄疸，临床医生之中也存在争议。
一、母乳性黄疸的概念
1840年，有研究者首次报告了母乳喂养与新生儿黄疸的关系。但当时很多概念并不清楚，可了解的知识也很少。直到1964年，Arias等报道了暂停母乳对治疗母乳性黄疸的有效性，以及3α,20β孕激素对新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶的抑制作用，临床上对母乳性黄疸才有了进一步的理解。从那时起，临床医生对母乳性黄疸研究的兴趣一直持续至今。
母乳性黄疸存在2种不同的情况。其一是新生儿出生早期由于母乳摄入不足，肠道蠕动缓慢，胎粪排出延迟，肠肝循环增加，肠道重吸收胆红素增多。在新生儿生理性黄疸的基础上，血清胆红素水平进一步上升，形成高胆红素血症。过高水平的胆红素可能使新生儿神经系统处于抑制状态，出现嗜睡，使吸吮有效性更差，进食奶量更少，因此排便量减少，排泄胆红素的能力进一步降低，从而使血清胆红素水平升高。这种新生儿高胆红素血症曾被称为“早发性母乳性黄疸”或“母乳喂养性黄疸”。但最近有学者认为，此类高胆红素血症与母乳喂养本身无关，而与母乳喂养量不足相关，如称为“母乳性黄疸”或“母乳喂养性黄疸”容易产生误导，故称为“母乳喂养不足性黄疸”更好[1]。其二是母乳某些成分影响胆红素代谢。母乳中3α,20β孕激素水平过高，对肝脏葡萄糖醛酸转移酶起抑制剂作用；或由于肠道葡萄糖醛酸苷酶的含量增多，或表皮生长因子（endothelial growth factor，EGF）增多，可能导致肠道蠕动减少和胆红素吸收增加。最近日本的一项研究提出了UGT1A1基因多态性与母乳性黄疸的关系，也可能由一些尚未明确的原因导致母乳喂养婴儿血清胆红素水平峰值增高，在达到峰值后延迟消退，可延迟至生后8~12周[2]。尽管大多数延迟消退的母乳性黄疸是一个良性经过，但应特别注意在新生儿黄疸延迟消退的人群中，可能存在潜在的病理因素，应注意鉴别诊断。
二、母乳性黄疸的特点
与母乳喂养相关的高胆红素血症可分为2种情况，分别为新生儿早期由母乳喂养量不足，和新生儿晚期由母乳成分所致。
1.母乳喂养量不足所致高胆红素血症：其发生时间与生理性黄疸近似，但程度重于生理性黄疸，同时伴有生理性体重下降过多。至少10%~18%的母乳喂养新生儿生后体重丢失超过10%，甚至发生脱水[1]，小便排出次数和量均较少，胎粪排出延迟。新生儿早期母乳摄入不足有2方面原因。一方面为母亲泌乳量不足，开奶时间延迟，错过最佳泌乳时间，或某些病理因素影响母亲泌乳水平；另一方面为一些足月新生儿或晚期早产儿出生体重偏小，有效吸吮力量不足，未能摄入足量母乳。母乳喂养的新生儿存在生理性胆红素代谢的特殊性，加之能量摄入明显少于需要，即使增加一些配方奶供给，也会由于肠道对未结合胆红素的重吸收增加，胎粪排出减少，使血清胆红素水平增加。
2.由于母乳成分导致间接胆红素增高或消退延迟：其特点是母乳喂养的新生儿在生后第1周末或1周后出现明显的皮肤黄染。母乳喂养的新生儿和婴儿中，1/3~1/2可持续存在皮肤黄染，可能持续8~12周或更长时间。持续性母乳性高胆红素血症的临床特点为一般情况好，体重增加良好，大便和小便的颜色和量正常，体格检查多无异常发现。此类患儿高胆红素水平持续时间较长，以间接胆红素为主，但胆红素水平一般在256.5 mmol/L（15 mg/dl）左右或更低。此类患儿大多不需要特殊处理，随着日龄和月龄的增加，黄疸一般可以自然消退。即使未能完全消退，也不影响预防接种。
三、母乳性黄疸的诊断
1.母乳喂养不足性黄疸（或“母乳喂养性黄疸”或“早发性母乳性黄疸”）：诊断主要依据病史和临床表现。判断由母亲泌乳不足或新生儿吸吮能力较差导致的母乳摄入不足主要参考下述表现。（1）体重：包括生理性体重下降的程度。如果生理性体重下降超过出生体重的7%，生后7 d仍未恢复出生体重，或日后平均体重增长不足30 g/d，提示新生儿母乳摄入不足。（2）胎粪排出情况：摄入奶量充足的新生儿一般在生后3~4 d排完胎粪，大便颜色由黑绿转为黄色，以后每日排便3~5次。如果胎粪排出延迟，或日后排便过少，也提示新生儿母乳摄入量不足。（3）小便排出情况：包括小便的次数、量和颜色。生后3 d内小便少于4~6次/d，生后3 d后少于10次/d，提示新生儿早期母乳量摄入不足。此时如血清胆红素水平超过光疗水平，可考虑母乳喂养不足性黄疸。
2.母乳性黄疸（或晚发性母乳性黄疸）：其诊断同样需要详细了解病史和临床表现，需要关注以下几个方面。（1）在新生儿生后早期，黄疸出现的时间与生理性黄疸基本一致，但消退时间明显延迟。（2）新生儿生长发育良好，体重增长满意。（3）大便颜色金黄，小便颜色不黄。（4）总胆红素水平增高，以间接胆红素为主。（5）虽然胆红素水平延迟消退，但大多不超过256.5 mmol/L（15 mg/dl），随着月龄增长，即使继续母乳喂养，胆红素水平也逐渐回归正常值。
但应该强调的是，母乳性黄疸是排除性诊断，需要仔细评估并与以下疾病鉴别诊断，如ABO和Rh血型不合的溶血、头颅血肿、红细胞增多症、红细胞酶缺陷（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和丙酮酸激酶）和红细胞膜缺陷（如球形红细胞增多症）、肝代谢的遗传缺陷（如二磷酸尿苷葡萄糖醛酸基转移酶，Crigler-Najjar综合征Ⅰ型和Ⅱ型）以及半乳糖血症、甲状腺功能减低、肠梗阻和幽门狭窄等。
值得注意的是，以往将“中断母乳喂养3 d”作为诊断母乳性黄疸的一个程序，以确定黄疸与母乳有关，但现已不再推荐此法[1]，主要原因是该方法的敏感性和特异性均较低。实际上，无论是纯母乳喂养还是更换人工喂养，随着日龄增加，胆红素水平均可降低。胆红素水平降低之后，一些潜在的病理性高胆红素血症可能就被忽视了。而且，如果短时间中断母乳喂养，重新恢复母乳喂养后，新生儿胆红素水平仍可能返回到纯母乳喂养时，这可能使母亲出于对孩子的担心，认为坚持母乳喂养有害而无益。另外，母乳性黄疸大多发生在新生儿晚期，此时新生儿已经习惯了纯母乳喂养。突然中断母乳喂养时，由于不适应奶嘴的感觉和配方奶的口味，新生儿的总摄入量减少，大便和小便排出减少，反而使胆红素水平上升。尽管世界卫生组织曾经建议将暂时中断母乳而代之以配方奶作为诊断甚至作为治疗母乳性黄疸的一种方法，但因这种做法并不利于持续母乳喂养，故近期一些有关新生儿黄疸的指南已不再给出类似建议[3-5]。
四、母乳性黄疸的管理
近年来，各国已发表的关于新生儿黄疸的临床指南和建议，均特别关注了母乳喂养性黄疸的管理[3-5]。母乳性黄疸的干预包括母乳性黄疸的预防、监测和随访以及干预。
1.母乳性黄疸的预防：成功的母乳喂养是预防高胆红素血症的关键。母乳喂养不足性黄疸的预防特别强调新生儿出生早期母乳喂养的管理和母乳喂养的支持。
成功的母乳喂养取决于新生儿生后尽早开始良好吸吮和初乳摄入，尽早排出胎粪，以及母婴皮肤接触和母婴同室，减少母婴分离。新生儿生后早期应尽可能增加哺乳频率，至少8~12次/ 24 h。避免添加不必要的水，因为摄入水分也会增加肠肝循环，增加胆红素重吸收。早期新生儿胆红素水平与摄入母乳量呈负相关，与吸吮频率间接相关。增加母乳喂养的频次，并减少水或葡萄糖补充，意味着可以增加母乳摄入量，减少生后体重下降以及因肠蠕动缓慢导致的肠肝循环，以加快胎粪排出，从而降低胆红素水平。评价母乳摄入量是否充足的客观指标，是监测体重下降的程度和恢复出生体重的时间，以及每日排便（包括大、小便）的次数和量。当母乳不足，特别是有足够频繁吸吮时，如生理性体重下降已超过出生体重的7%，则应补充配方奶。
2.母乳性黄疸的监测和随访：母乳喂养是新生儿早期高胆红素血症的危险因素之一。生后监测和出院后随访都是预防高胆红素血症的重要内容。建立识别和监测新生儿黄疸的护理制度十分重要。对所有在医院出生的新生儿，都应建立新生儿黄疸的临床观察制度和评估方案，尤其是在生后最初几天[2]。护理人员应该利用护理中的所有机会，如洗澡、换尿布、换衣服等，观察新生儿皮肤黄染的发生和发展情况。观察的方法是用手指轻轻按压皮肤，然后抬起手指，观察按压部位的皮肤颜色。评估应在自然光线明亮的房间内，最好在窗前进行。
AAP建议，护理人员对新生儿黄疸进行评估时，如发现新生儿皮肤黄染，可以在没有医嘱的情况下采用测定经皮胆红素水平。护士应该对任何生后24 h内出现黄疸的新生儿测定经皮胆红素[6]。如经皮胆红素水平超过Bhutani胆红素小时列线图[7]同时龄的第75百分位，则需要测定血清胆红素水平。测定血清胆红素在小时胆红素列线图第95百分位以上高危区时，应隔4~8 h复查胆红素（包括接受光疗的新生儿）；在第75~95百分位的，在8~24 h后复查胆红素，达到光疗标准及时接受光疗；在第40~75百分位的，需要在48 h内复查胆红素。即使在第40百分位以下，生后1周内的新生儿仍然需要出院后3~5 d内到门诊随访。
随着围产医学的发展和分娩技术水平提高，无论城市还是农村，母亲分娩后早出院（＜72 h）已经成为普遍现象。多数新生儿在胆红素峰值到来前就已经出院。所以，生后评估胆红素水平和出院后监测新生儿黄疸，对预防重症高胆红素血症均显得非常重要。
新生儿出院前，应对胆红素水平和高危因素进行综合评估，确定初始随访时间。特别是对母乳喂养的新生儿更应如此。新生儿出院时，依据出院前测定的胆红素水平，结合新生儿日龄、胎龄和临床的高危因素，制订出院随访计划，并向家长提供关于新生儿黄疸的相关信息和书面指导意见。既要将重症高胆红素血症的危险性告知家长，又要向家长说明，大多数新生儿黄疸是无害的，所以需要随访和监测胆红素。同时还应说明，出院后监测新生儿高胆红素血症的时效性较强，延长或错后监测时间，可增加重症高胆红素血症的风险。依据出院时胆红素监测结果推荐新生儿出院后的随访时间见表1[8]。
3.母乳性黄疸的治疗：如果新生儿一般情况好，体重增长满意，大、小便的颜色和量均正常，胆红素水平低于光疗的界值，则不需要治疗。然而，黄疸延迟消退也可能是其他疾病的征兆，需要认真鉴别诊断。
新生儿出现皮肤黄疸不是停止或中断母乳喂养的理由。在大多数情况下，也没有必要中断母乳喂养。即使胆红素水平达到光疗标准而接受光疗时，也应允许并安排母亲母乳喂养和照顾新生儿，除非胆红素水平接近换血阈值，准备行换血疗法时；或血清胆红素水平增加速率＞0.5 mg/h，可暂停母乳喂养。每光疗3 h，母乳喂养30 min的方法已被证明不影响光疗的效果[2-3]。光纤光疗毯可以方便母乳喂养，其优点是母乳喂养时无需停止光疗，也不需用眼罩保护视网膜。然而，这一设备的缺点是光疗强度可能低于光疗灯。
在罕见的严重的高胆红素血症情况下，可能有必要中断母乳喂养，采用光疗或换血疗法。这种情况下，可将母乳保存。如不能保存母乳，在采用配方奶喂养时，应鼓励母亲每3小时将母乳吸出，以保证母亲持续泌乳。虽然光疗增加了不显性体液丢失，但除非新生儿发生脱水或血钠过高，或不能进食足够奶量，不必常规行静脉输液。
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