关键词: 产后出血;早产;子痫前期;分娩并发症;产期诊断与胎儿宫内治疗
产科的临床事情千头万绪,但是最重要最棘手的总结起来就是5件“P”事,只要将这5件“P”事管好了,80%以上的问题和风险就管住了。这5件“P”事分别是:postpartum hemorrhage(产后出血),preterm birth(早产),preeclampsia(子痫前期),problems associated with birth(分娩并发症),prenatal diagnosis and fetal therapy(产期诊断与胎儿宫内治疗)。
在所有的产科问题中,只有一个疾病可以涵盖这5个“P”,而且不是简单的覆盖,这就是双(多)胎。双(多)胎的5个“P”基本上是最大的“P”,几乎涵盖了产科(母胎医学)所有最困难和棘手的问题,以及最严重的母亲和胎儿并发症。因此,我将双(多)胎称为“产科之王,The King of Obstetrics”,如果你能征服双(多)胎的话,整个产科没有你处理不了的事情。
为了保障病人安全,如果没有足够的知识和相应技能准备的话,建议不要随便去碰双胎。虽然你可以不去碰双胎,但是有时它还是会来碰你的,深入了解和充分准备是必不可少的功课。以下是关于双胎的一些基本数据,双胎不仅是双重喜悦,亦可能是双重风险,甚至是十几倍的风险。
1 自然情况下双胎的发生率
20世纪70年代以前,多胎妊娠的发生率相对稳定。Hellin 根据大量资料计算出多胎妊娠发生率为1/89n-1,但是近年来随着辅助生殖技术的发展,以上公式已经不再适用。美国的数据提示在1980—2005年之间,双胎的发生率由每千例活产中18.9例上升至32.1例,我们国家没有类似的权威数据,但是相信比例不会小。
2 不同类型双胎的比例
单卵双胎的发生率比较恒定,在3‰~5‰之间(大约每250名新生儿中有一对),而双卵双胎的发生率波动极大,在1.3‰~49‰之间,其发生率与种族、孕妇年龄、身高、产次、遗传、营养等相关。
一般来说,双卵双胎占到双胎总数的2/3左右,单卵双胎占1/3。双胎的预后取决于绒毛膜性(即双绒毛膜双胎或单绒毛膜双胎)而并非合子性(即单卵和双卵)。双绒毛膜双胎有两种来源,一种是双卵双胎,另外一种是受精卵形成3 d后分裂出来的单卵双胎(占单卵双胎1/3左右)。单绒毛膜双羊膜囊双胎都是由一个卵分裂出来,占单卵双胎的2/3左右,为受精卵在4~8 d左右分裂的结果。这种双胎由于胎盘之间有血管吻合,约15%会发生双胎输血综合征(TTTS),另有15%左右会发生选择性生长受限(sIUGR),均为严重的并发症。另还有一种很罕见的双胞胎——单绒毛膜单羊膜双胎(占单卵双胎1%左右),为一个受精卵在9~13 d分裂出来,两个胎儿在同一个羊膜囊,风险极大,有一半的胎儿会因脐带缠绕打结死亡。
3 不同类型双胎的围产儿死亡率和并发症发生率
双胎妊娠的围产儿病率及死亡率均较高,其中以单绒毛膜(单绒)双胎更高。单绒毛膜(双绒)双胎23周前流产发生率为10%左右,双绒毛膜双胎为2%左右,单胎为1%左右。单绒双胎围产儿死亡率为3%~4%,双绒毛膜双胎为1.5%~2%。32周内早产发生率双绒双胎为5%左右,而单绒双胎高达10%。单绒双胎出生缺陷发生率为4%,双绒双胎与单胎妊娠相似,为1%左右。
4 不同类型双胎的脑瘫发生率
单胎妊娠脑瘫的发生率为1/1000~3/1000,多胎妊娠脑瘫发生率要比单胎妊娠高5~10倍。这不仅与早产和低出生体重相关,而且亦与多胎妊娠其他内在的因素(如双胎生长不一致、双胎输血综合征、单绒双胎一胎胎死宫内等)有关,亦和遗传因素相关。某些严重的单绒双胎并发症,如TTTS和sIUGR脑瘫的风险可高达15%左右,通过适当的宫内干预,如胎儿镜激光治疗可将TTTS的脑瘫概率降低到6%~7%,但是这依然是一个很高的发生率。
5 双胎母体并发症的发生率
双(多)胎妊娠发生子痫前期、产后出血和孕产妇死亡的概率要增加2倍以上。相对于单胎妊娠的产妇,双胎妊娠的孕妇分娩时需紧急行子宫切除术的风险要增加3倍,而三胎或四胎其发生率要增高24倍。多胎妊娠的母体风险并非仅出现在围产期或生理上,多胎妊娠的产妇发生产后中度-严重抑郁症的发生率要高出单胎50%以上。
6 双胎的早产率
妊娠32周前,单胎、双胎及三胎妊娠的早产率分别为1.2%、10.0%和30.9%,双胎妊娠在37 周前分娩达50%。
7 双胎的出生缺陷发生率
单绒双胎出生缺陷发生率为4%,双绒双胎与单胎妊娠相似,为1%左右。双卵双胎胎儿结构异常的发生率与单胎相似。单卵双胎胎儿结构异常的发生率要高出单胎妊娠2~3倍,常见的缺陷包括胎儿肢体短缺、肠道闭锁、心脏畸形等。如有条件的话,孕期要进行早期的颈项透明层厚度(NT)结合血清学筛查来评估胎儿染色体异常的风险,对有高危因素的孕妇必要时需行羊水染色体检查排除染色体异常。如发现一胎异常,可提供选择性减胎技术,对于双绒毛膜双胎,仅需要采取KCl心脏注射,对于单绒毛膜双胎,需要行特殊的减胎方法——射频消融术。
以下我将多个双胎病例的情况整合在一起,如果真的在临床上遇到这种病人,你能有把握去处理好吗?不能的话,你知道应该转诊给谁吗?
病人为双胎,高龄,上次剖宫产史来就诊。
早孕咨询:停经5周余,在不知情的情况下行X线拍照,因感冒服用过4种药,养宠物。
11~13孕周来咨询唐氏筛查和产前诊断事宜:能否做血清学唐氏筛查?想做B超检查NT,确认双胎的绒毛膜性,想知道是否会有TTTS的可能,如果是TTTS的话,能否帮她做胎儿镜下激光治疗?很不幸的是发现胎盘种植在上次剖宫产切口部位。
20~22孕周:超声大畸形筛查发现“软标志物”如何解释?唐氏筛查高风险,做羊膜腔穿刺发现一个胎儿是21-三体综合征,要求行选择性减胎。
24~28孕周:诊断为妊娠期糖尿病(GDM),后来血压升高,出现蛋白尿。因为不规律宫缩频繁,超声发现宫颈管缩短,进行宫颈环扎术有用吗?能否用孕激素预防早产?
分娩期:因血压过高不得不于孕33周行剖宫产终止妊娠,因为是“凶险性前置胎盘”,胎盘部分植入发生大出血,你能否行B-Lynch缝合?还是做宫腔填塞纱布?亦或进行放射介入下的子宫动脉栓塞?这些止血方法不奏效,不得不进行子宫切除,但是这时由于失血过多,病人出现DIC,该怎么办?
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