双胎之一胎死宫内 剩下一胎该如何「独活」？

妊娠早期发生双胎一胎胎死宫内后，胎囊多可被完全吸收，对母体及另一胎无明显影响，有些甚至误诊为单胎妊娠。

妊娠中晚期发生的双胎一胎胎死宫内并不多见，在双胎妊娠中的发生率为0. 5%～6. 8%，对宫内活胎最主要的影响为神经系统的损害以及早产，且这些并发症在单卵双胎中的发生率要高于双卵双胎数倍。

造成一胎死亡的原因有以下几类：

一胎死亡原因

1. 外力因素：外伤，较重外伤胎儿丢失率 61%，较轻外伤胎儿丢失率 27%；子宫畸形。

2. 胎儿因素胎儿自身发育异常是双胎妊娠一胎胎死宫内的重要因素之一。双胎先天畸形发生率是单胎的 2 倍。

3. 脐带及血管因素

（1）脐带自身形态异常；

（2）异常血管存在：对于单卵双胎，双胎输血综合征是胎儿宫内死亡的重要原因之一，其发生率是4%～35%，多发生于双羊膜囊单绒毛膜囊双胎妊娠；

（3）脐血管血流受阻（脐带过度扭转、缠绕、真结等）：据统计脐带因素占双胎一胎胎死宫内原因的 17. 5%～40%。

4. 胎盘因素：帆状胎盘、前置胎盘；

5. 孕妇因素：最多见于子痫前期患者；

6. 特殊类型羊膜束带综合征、特殊的免疫反应。

7. 不明原因

让我们一起来看下这样的一个病例：

病例回顾

患者 32 岁，以「停经 9 月余，胎动 4 月余，发现一胎胎死宫内4个月」为主诉于入院。

现病史：平素月经规律，停经 60 天行彩超检查可见胎心、胎芽，确诊为早孕，双胎。

孕 22 周行彩超检查提示：一胎胎死宫内，另一胎未见异常。

查体：体温 36.5 ℃，脉搏 88 次/分，血压 105/69 mmHg，呼吸 18 次/分。腹膨隆，呈纵产式腹型，宫高 32 cm，腹围 107 cm，胎心率 143 次/分，先露臀，未入盆。双下肢无水肿。

产科彩超：一胎：双顶径 10.3 cm，股骨长 6.7 cm，羊水深 4. 7 cm，羊水指数 14。另一胎：双顶径 2.0 cm，股骨长 2. 0 cm。

诊断：晚期妊娠，双胎，一活胎，头位；一胎儿胎死宫内。

血常规：白细胞：8.0×10⁹/L，中性粒细胞：71. 6%，血红蛋白：122 g/L，血小板：257×10⁹/L。

凝血功能：PT：10.1 秒，APTT： 26 秒，DD：228 μg/L。

诊断：孕 2 产 0 妊娠 39 周 3（双胎，一胎胎死宫内）

行子宫下段剖宫产术，术中见残角子宫，正常剖宫产分娩一男活婴，一纸样胎儿。新生活男婴，体重 3780 g，头围 38cm，胸围 40 cm，身长 50 cm，Apgar  1 分钟 10 分。

1

诊治评述

临床诊断

妊娠中晚期发生的双胎一胎胎死宫内多无明显的临床症状，可能出现阴道血性分泌物、阵发腹痛、感染、凝血功能异常、胎动减少等。

患者多在产前检查时发现一侧胎心消失、超声下发现其中一胎儿的胎心搏动消失；

可见胎头软化变形、双环征、叠瓦征等改变，提示已发生一胎胎死宫内，实验室检查可存在凝血功能异常，也可没有明显异常改变。

处理原则

根据胎儿死亡的时间，双胎一胎胎死宫内的处理原则不尽相同：

孕早期发现双胎一胎死亡而另一胚胎发育正常者，可继续妊娠。

妊娠中晚期出现的一胎胎死宫内，以往多主张及时终止妊娠。认为死亡胎儿发生自溶、组织坏死，大量组织分解产物渗入相邻活胎的羊膜腔内，引起羊水性状发生变化，对存活胎儿不力，有诱发 DIC 的风险。

但近年来研究结果表明，胎儿死亡后，其胎盘血管闭塞，阻止了有害物质向母体及存活胎儿的释放，对母体的影响不大，活胎仍能继续正常地生长发育。

因此，是否继续妊娠以及终止妊娠的时间选择，都应根据母胎的综合状况判定。

由于一胎胎死宫内后，对活胎可造成神经系统的损害，宫内 CT 或 MRI 检查，可以辅助进行产前颅内病变的诊断。

如 MRI 确诊活胎存在器质性脑损伤，国外文献报告宜立即引产终止妊娠。如孕妇及活胎均无异常改变，可行期待疗法，尽量延长孕周，以增加胎儿存活率。

在期待治疗过程中，严密监视母儿情况并促胎肺成熟，至胎儿成熟或母儿出现异常情况时终止妊娠。

期待疗法

1. 孕妇自数胎动；

2. 每 1～2 周测 1 次凝血功能；

3. 每 1～2 周做 1 次超声检查，监测存活胎儿生长发育情况以及羊水、胎盘情况，如有胎动异常，可酌情增加检查次数；

4. 孕 33 周后应入院监护，综合评估胎儿宫内情况，尽量延长胎龄，并给予促胎肺成熟、抑制宫缩、促胎儿宫内生长等相应的治疗措施；

5. 胎儿成熟后可待其自然分娩，如连续监测存活胎儿未继续生长、有严重威胁母儿的并发症、有胎儿窘迫存在或分娩已发动无法抑制产程进展时，应终止妊娠。

分娩方式应根据孕龄、胎儿大小、有无并发症和合并症及产道条件综合判断；

6. 上述处理的同时及时治疗妊娠合并症。单卵双胎期待治疗达 33 周可考虑终止妊娠，双卵双胎则可观察治疗到 36 周终止妊娠；

如不足 33 周而有严重威胁母儿的并发症存在时，可立即终止妊娠，为防止宫缩时更多的死胎分解物进入母体，分娩方式以剖宫产为宜。

2

临床经验

1. 双胎一胎胎死宫内不是终止妊娠的指征，应根据死胎发生的时间、双胎的性质、母儿的状态综合判定。一般多能允许实施一定的期待疗法以增加胎儿的存活率；

2. 妊娠中晚期发生的双胎一胎胎死宫对宫内活胎神经系统的损害是最主要且严重的影响之一，因此发现一胎胎死宫内后，应适时行宫内 CT 或胎儿 MRI，如明确活胎存在器质性脑损伤，应终止妊娠；

3. 期待疗法时应严密监测凝血功能及母儿状态，如有异常及时终止妊娠；

4. 如有严重威胁母儿的并发症存在时，为防止宫缩时更多的死胎分解物进入母体，分娩方式以剖宫产为宜。

（

（病例来源：人卫临床助手）