《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》中
外科医生应关注的内容解读
顾 晋
中国实用外科杂志,2018,38(10):1156-1158
虽然我国大多数医院均可收治结直肠癌病人，但由于社会经济发展的不平衡，我国结直肠癌诊疗水平参差不齐。2011-10-11，原国家卫生和计划生育委员会发布了我国首个结直肠癌诊疗规范，其对提高我国结直肠癌诊治水平起到了重要的促进作用，尤其是对于基层医院。目前，我国结直肠癌诊治中存在的主要问题是术前未对结直肠癌进行规范的分期。多个国际指南中均明确规定，局部进展期直肠癌应接受新辅助放化疗，而我国只有在一些中心城市的医院才应用这种治疗方法；另一方面，对于Ⅱ期结肠癌，则是具有低危因素的病人接受了过度治疗。本文聚焦《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》中外科医生应该关注和容易被忽视的要点进行解读，希望为我国结直肠外科医生提供有益的知识和帮助。
作者单位：北京大学首钢医院，北京 100144
E-mail：zlgujin@126.com
《中国结直肠癌诊疗规范》（以下简称规范）是受原国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托，由中华医学会肿瘤学分会和中华医学会外科学分会结直肠外科学组共同组织专家编纂，旨在指导我国结直肠癌诊疗行为的规范性文件，是我国首部由国家卫生行政主管部门组织撰写的结直肠癌诊治规范，是具有行政指导意义的行业规范。我国县级及以上级别的医院均在收治结直肠癌病人，外科医生对规范的了解与掌握直接影响结直肠癌的诊疗效果。2017年版规范的修订经过4轮闭门会议深入讨论，多次函审广泛征求意见，在2015年版规范的基础上作出修订。修订稿完成后，由孙燕院士、郑树教授和万德森教授亲自审定，2017-12-18在成都召开的“第14届全国大肠癌学术会议”上发布。本文结合2017年版规范，重点从外科医生的角度，解读与手术相关的内容，旨在提高基层外科医生对规范的认知水平。
对于基层的外科医生，结直肠癌手术技术并不困难，但须注意，许多外科医生在术前并没有对结直肠癌病人进行科学的评估，这给结直肠癌的诊治带来极大的困难，此问题在全国范围内非常普遍。没有规范的术前评估，则无法客观地诊断病人的TNM分期，术前以及术后的综合治疗更无从谈起，须引起外科医生的充分重视。
1.1 结直肠癌术前评估方法选择 2017年版规范将结肠癌和直肠癌分开描述，更加清晰地反映了结直肠癌的临床病理学特点。首先，建议结直肠癌病人在术前均接受结肠镜检查，以期获得病理学诊断。其次，为了除外结直肠癌的远隔转移，建议选择CT检查排除肝脏和肺脏的转移。同时，CT检查也用于术后随访。但是，对于直肠癌，推荐进行盆腔MRI检查，须注意，此处不是选择CT作为直肠癌的常规检查手段。对于基层外科医生，大多倾向于CT检查，再次提醒基层的外科医生，盆腔MRI在国际上已经成为诊断直肠癌的首选客观有效的评估方法［1］。
1.2 2017年版规范参考美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期 关于结直肠癌的分期有Dukes分期和传统的TNM分期。许多外科医生并不了解TNM分期的详细内容，认为其太复杂，难记。在此做一简单介绍。TNM分期中T是对肠管壁侵犯的评估：T1期，肿瘤侵犯黏膜及黏膜下层；T2期肿瘤侵及固有肌层；T3期是肿瘤侵及浆膜下；T4期是肿瘤突破浆膜，其中，突破浆膜但未累及其他组织为T4a，如果累及了周围的组织器官则为T4b。N为淋巴结受累：N0是无淋巴结转移；N1为肿瘤累及1～3枚淋巴结，其中N1a是1枚淋巴结转移，N1b是有2～3枚淋巴结转移，N1c是没有区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在；N2是存在>3枚区域淋巴结转移，其中N2a为4～6枚区域淋巴结转移，N2b为>6枚淋巴结转移。M0为无远处转移；M1为转移至1个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实，其中M1a转移至1个部位或器官，无腹膜转移，而M1b为转移至2个或更多部位或器官，无腹膜转移，M1c仅转移至腹膜表面或伴其他部位或器官的转移［2］。见表1和图1。
对于直肠癌的早期病变，许多外科医生选择局部切除。但是，笔者从临床观察来看，部分外科医生对早期直肠癌的局部切除存在许多误区，这导致其采取了不正确的手术方法，而且对于这些病人，当出现问题后，补救措施将给病人带来不同的预后。
2.1 早期直肠癌局部切除的适应证 外科医生首先应明确何为早期直肠癌。早期直肠癌是指Ⅰ期直肠癌，包括了T1N0M0。须通过盆腔MRI检查诊断。T2N0M0也是早期，但并非直肠癌局部切除的适应证。在此，须强调，直肠癌的局部切除仅限于T1N0M0的病人。按照规范，直肠癌的局部切除应满足如下要求：（1）肿瘤直径<3 cm。（2）切缘距离肿瘤>3 mm。（3）活动，不固定。（4）距肛缘<8 cm。（5）仅适用于T1期肿瘤。（6）无血管淋巴管浸润和神经侵犯。（7）中-高分化。（8）治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。（9）内镜下切除的息肉伴癌浸润，或病理学检查不确定，须追加扩大的局部切除［3］。
2.2 手术后病理标本的处理 对于直肠癌的局部切除，术后标本的处理至关重要。因为，病理科医生须了解病灶切除的环周是否干净，基底是否有肿瘤残留。因此，早期直肠癌病人的局部切除标本须先在手术室处理好，确保切缘的完整（图2）。规范明确提出，局部切除的标本必须由手术医生展平、固定、标记方位后送病理学检查。
2.3 术后病理学检查切缘（ ）或pT2期病人的处理 对于局部切除病人，术后切缘（ ）是临床上常见的问题。另一问题是原发肿瘤为cT1，切除后病理学检查报告为pT2，许多外科医生选择了扩大切除。在此强调，这种情况，不建议实施扩大切除，可以采用根治性手术。如果病人不愿意接受手术，建议实施放化疗。
2017年版规范首次明确提出了在病理学上无明确诊断依据但临床倾向恶性时，应考虑手术。这种情况在临床上较常见。对于此问题，规范撰写小组进行了深入的讨论，谨慎地考虑最后决定将其列入规范。以往，由于过于强调病理学诊断，致使临床医生在处理类似问题时无法做出选择，并引发了一些不必要的医患纠纷。2017年版规范中的描述给临床医生非常明确的指导，遇到相关的问题有法可依，是规范中的亮点之一。
对于局部进展期直肠癌，新辅助放化疗非常重要，但临床中常有直肠癌病人特别是局部进展期直肠癌病人，没有进行任何的术前评估即接受了手术治疗。2017年版规范明确指出，对于肿瘤距肛<12 cm、cT3或N 的直肠癌病人，推荐接受新辅助放化疗［4］。这里用“推荐”的意思是，考虑到我国的医疗卫生技术水平总体差异很大，一些地区的基层医院没有相应的放化疗设备，无法进行新辅助治疗，但至少应推荐病人尤其是术后病理学检查为pT3以上的病人到上一级医院进行诊治，使病人能够得到规范的治疗。
对于结直肠癌的病人的术后化疗问题，我国临床中一直存在着一些误区。许多外科医生由于未对病人进行术前临床分期，在手术后对结肠癌和直肠癌的辅助化疗往往感到困难，而且一些局部进展期的结直肠癌病人接受了过度治疗（辅助化疗）。为此，应区分结、直肠癌的术后辅助化疗，二者有所区别。对于Ⅲ期结肠癌（有淋巴结转移）的辅助化疗，外科医生大多没有疑问。辅助化疗方案推荐选用CapeOx、FOLFOX方案或单药卡培他滨、氟尿嘧啶 亚叶酸钙（5-FU/LV）方案。问题集中在Ⅱ期结肠癌（T3N0M0和T4N0M0），这类病人中部分肿瘤很大，可侵犯周围器官，外科医生在没有明确分期时，往往会选择辅助化疗。规范明确指出，对于Ⅱ期结肠癌病人，应确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结数目不足（<12枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。须明确，对于无高危因素的Ⅱ期结肠癌病人，建议随访观察，或单药氟尿嘧啶类药物化疗；而对于有高危因素者，建议进行辅助化疗，化疗方案推荐5-FU/LV、卡培他滨、CapeOx或5-FU/LV/奥沙利铂方案。应指出，直肠癌和结肠癌的辅助化疗并不相同，目前所有关于直肠癌诊治的指南或规范［包括美国国家综合癌症网络（NCCN）指南］中关于直肠癌的辅助化疗文献均是基于结肠癌的外推结果［5］。换言之，直肠癌的辅助化疗没有大样本的循证医学证据。对于pT3～4或N1～2、距肛缘＜12 cm的直肠癌，推荐新辅助放化疗，如未行新辅助放疗，可考虑术后放化疗，其中化疗推荐以5-FU类药物为基础的方案。放疗方案请参见规范中放射治疗原则。须强调，目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康或靶向药物。
外科医生一般较少关注随访，但随访对结直肠癌病人的全程管理至关重要。规范规定，结直肠癌治疗后一律推荐定期随访。首先是病史和体检及癌胚抗原（CEA）、CA19-9检测，每 3个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，共 5年，5年后每年1次。而胸腹和盆腔CT或MRI检查每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。在此须强调，许多基层单位的随访中通过胸部X线片检查了解是否有肺的转移灶，而规范推荐使用CT检查。对于结直肠癌的术后肠镜检查，许多医生要求病人半年1次，规范规定术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查，然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。但同时规范也强调如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的病人，可考虑PET-CT检查，可检验出或影像学排除复发转移。
2017年版规范的推出对于临床有明确的指导意义，外科医生应该重视规范的学习，在临床实践中努力按照规范的要求选择治疗方案，特别是临床分期、术前评估，合理地选择术前治疗、手术方式以及术后辅助治疗并规律随访，让结直肠癌的诊治规范融入到每一名外科医生的工作当中，整体提高我国结直肠癌的诊治水平。
联系客服
