我们今晚继续讲闻诊，讲胃肠道的声音之呕吐。
大家只要看到呕吐，一定要回想一下我给你们讲的肺胃胆的功能。
这三个都是主降的，这三个主降的不降，就会上逆而呕吐。呕吐，不管什么原因引起，最直接的病机就是胃失和降，胃气上逆。必定有这个病机，才能有呕吐，至于什么原因引起的胃失和降，就是我们要根据表现出来的症状才能去分析，去诊断。所以，不管什么原因引起的呕吐，治疗起来必定得和胃。
首先大家要知道呕和吐是不一样的两个概念。
有声无物叫做干呕，就是有这么个声音，但没有东西吐出来，这就是干呕。有物无声谓之吐，就是有东西出来但没有声音，就叫吐。当然，有物有声音的就叫呕吐。
那我们闻诊要听的是什么呢?就是要听呕吐的声音的强弱以及吐势的缓急，至于吐的东西是什么，我们也需要综合起来看。
如果吐势比较缓，呕吐的声音又低，呕吐的东西又是清稀的，甚至就是清水样的东西，多半属于虚寒证。这是脾胃阳虚，胃失和降所导致。有些虚寒性的十二指肠溃疡，在饿得痛得不行的时候，有时候容易出现这种呕吐。
对于这种呕吐，我只要是诊断是虚寒证的呕吐，起手就是小建中汤，如果阳虚得比较厉害的，考虑桂附理中汤，而且不做太多的加味。药量大，药味少，药少力专，效果好。
当然，每个医生的风格不一样，有些人喜欢开大方，动则十几味，甚至二十多味，这样的方来治虚寒的呕吐，我是开不出来，为什么呢?因为这个时候脾胃本身就阳虚，还开大方，就是加重脾胃的负担，这个时候我就喜欢开小方，但药量要大。
成年人，脾胃阳虚伴气虚的，小建中加黄芪，这就叫黄芪建中汤，面色苍白的，加当归，两个都有的，就黄芪当归一起加，叫归芪建中汤。
基本上，黄芪的量六十克开始用，当归二十克开始用，桂枝十五，白芍三十，生姜三十，大枣十枚，麦芽糖五十，炙甘草十五，用麦芽糖和炙甘草的量要这么大，就是取甘能缓急止痛的意思。当然，这个量是一般的量，要根据具体的情况来调整。
如果是这种呕吐而且四肢冰冷的，又是久病的，就可以考虑用桂附理中汤，肉桂10，熟附30，生晒参15到30，干姜15，炒白术30-50，炙甘草10。药味不要多，就这么少就可以，药少而量大，则力专独行可以取效。如果没有药呢，这个时候就要重灸中脘，足三里。如果连艾条都没有呢?就用热水袋热敷中脘 ，如果连热水袋都没有呢？就用推拿，从天突开始点按，一个穴一个穴往下点，点到下脘，一个穴三到五秒终，从上往下，然后这样点三遍，基本可以缓解。但推拿的前提就是力量要均匀，深透，持久，这就需要平时练指力，多用手指抓一些东西。
但所有的治疗方式，不管吃药也好，针灸也好还是推拿，都要建立在准确的诊断下才行，如果诊断不明，没有十足的把握就是这个原因，就不要轻易去操作。不做什么比你没把握而乱作要好，除非真到了死马当活马医，身处野外，没有医生的前提下可以勉强一试。
如果吐势来得比较猛，就是一下就吐出来了，声音比较大，呕吐出来的东西是粘稠的黄色的东西，或者感觉是酸酸的带苦味的东西，这就属于实热证，因为热盛伤到胃津，胃气津液的濡养就往上逆而呕吐。
实热证的呕吐到目前为止我还没碰到过，为什么呢?因为如果是一开始就找我看病的，发展不到这个程度，如果是先找其他医生看的，判断属胃热不成问题，多半已经用了苦寒的降胃气的药，再来找我，也看不到实热的呕吐了，所以到目前为止我还没治过实热证的呕吐，多半就是虚寒证的呕吐以及虚实夹杂的。
如果呕吐呈喷射状，这个就是个危证的，大家是肯定处理不了的，这个病机就和胃的关系不是很大，但还是离不开胃，因为没有胃气的上逆就成不了呕吐，但这种喷射性的呕吐主要是因为颅内压升高所导致的，比如头部的外伤，头部的肿瘤等等。
这需要专业的医生来处理，就不和你们讲怎么处理了，讲了也没用。但大家一看到这个还是要知道是颅内压增高所导致的，直接的病变部位是在头部，送去医院第一件是就是要做头部的检查，确定病变部位 。
如果呕吐的是酸腐的食物，这个是最常见的，醉酒啊，这个就没什么好讲的，另外就是暴饮暴食啊，还有吃得太过油腻等等导致食滞胃脘，胃气上逆所导致，治这个就是和胃降胃，必定是消食药加清热药加降气药。
如果吃东西的时候突然呕吐而且拉肚子，这个就是食物中毒了，这一般出现就是很多人一起出现，很少单独出现，现在中医处理这样的病变很少了，但我觉得如果我来治，就肯定得用王氏连朴饮，有兴趣的自己可以去查这个方是怎么回事。
如果口干想喝水，但一喝进去就吐出来，这叫水逆，就是伤寒里讲的水入则吐，这是水饮停于胃所导致，凡是看到水入即吐的，很简单，就是苓桂术甘汤证。
茯苓炒白术等量，我基本是15克，桂枝10克，炙甘草5克。不要小看了这么个方，这是一首特别好用的方，小方往往可以治大病。去年就用这么个方稍稍加了些药，冬姑娘一个朋友两个多月差不多瘦了七十斤，加的一味叫黄芪的药，用量比较大，刚开始就是100克，到150克，最后用到180克，还加了些其它益肾的药。
还有两种呕吐是比较难治的，一个是呕血。这个病机复杂，不是很好讲，不管血量多少，一定是个危证。
宋朝的时候有个叫许学士许叔微的，用干姜附子汤，就这么两味药治好了一个难治性的呕血。干姜附子汤，出自《伤寒论》第六十一条:下之后，复发汗，昼日烦燥不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。这真是一个神方，比四逆汤还要猛。
干姜附子汤是干姜一两，生附子一枚。
四逆汤是干姜一两半，生附子一枚，炙甘草二两。
仲景讲干姜附子汤证是没有呕证的，这个医案记载在许学士的伤寒九十方，我一看就再也忘不了，许学士真心胆识过人，伤寒九十方是第一本伤寒类的病例，真是个人物，人家医圣讲，干姜附子汤证是没有呕吐的，但许学士硬是拿这个方治好了别人治不好的呕血。
所以，中医之所以难，就难在这里，难在融会贯通。
只要抓住了这个太阳病误治导致少阴阳虚，出现急证就可以用这个干姜附子汤。
而四川有个名医叫陈绍宏的，最是喜欢用人参甘草汤来止呕血，效果也是相当地好。生晒参三十克，炙甘草六十克，治疗消化道难治性出血，效果好得很。
一个回阳止血，一个益气止血。
当然还有很多的办法，前提是得有经验的医生根据当时的情况来把握。
和你们讲这么两个方，只是为了告诉你们这个病症一旦出现就很危险，就很复杂，有要一定经验才能处理很好。
还有一个难治性的呕吐，就是叫朝食暮吐，暮食朝吐。这叫什么病呢？这叫胃反。
不知道你们医道都看得怎么样了，医道里就很详细地描述了这个胃反这个病，很难治，许竣的师傅就是因为这个胃反而去世的。大家还记不记得，所以看电视也是可以学到很多医学知识的。善于学习的人，无时无刻不能学习。这个胃反病相当于什么呢？就相当于现在的胃癌晚期，基本上治不好。古人治不好这个胃反，现在还是治不好。只能等待后人去解决这个病。
今天就讲到这里。
治疗所有的病，六个字，保胃气，存津液。人有胃气则生，无胃气则死。所以大家平时一定要护好自己的胃，管住自己的嘴，少吃伤害胃的东西，少给胃一些负担，另外就是一定要经常灸中脘，足三里。
三皮
2015年5月19日
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