编辑| 吕新禾 马艺璇
北京春苗慈善基金会理事长刘东在中国最好的心脏医院之一——北京安贞医院工作了22年，做了很多例心脏手术，却发现心脏手术后的得到正确康复病人仅1%，很多人还要再次就诊。是什么导致了这种结果？一段到美国顶级医院深造的经历，让他找到了答案：国内很多心脏医生的角色还只是“手术匠”，而医学应该有更宽广的疆界。在近日举行的TEDxCEIBS2019（TED是技术、娱乐、设计，TEDxCEIBS是由中欧国际工商学院MBA学生策展、独立举办的TEDx年度盛会）活动上，他分享了“何为医学的疆与界，以及如何拓展医学的疆界”，刘东演讲中有几个观点颠覆我们之前的认知，以下是其演讲内容精编。
很荣幸，能有机会与大家分享“医学的疆与界”。
我在北京安贞医院工作了22年，从住院医师到主治医师，然后到副主任医师。安贞医院是中国最好的心脏医院之一，每年做几万例手术。在这22年医生生涯中，我不断地尝试，探索医学的疆界。
医学的疆界是什么？
每周五我出门诊，一般看三十个病人。其中，只有少数（平均5个）病人应该做心脏手术，其他很多（12个）都是未到手术适应症的患者，应该以预防发病为主。另外还有一些（13个）病人，让我们医生的价值感深受打击，他们是三到五年前做过手术的患者，因为再次狭窄而出现在我的门诊。
面对再次就诊的病患，我心里总是很忐忑：到底是我们当初没有给他搭好桥，还是他因为缺少术后康复出现再狭窄？没有答案。
安贞医院一年做几万例手术，只有约三百个病人可以得到术后康复。而大多数病患的现状是病前无预防，术后难康复。为什么会这样？
2004年，我身赴美国顶级医院德克萨斯心脏研究所深造。在那里，我才见识了更为广阔的医学的疆界。一个完整的医学链条应该是由“预防、保健、诊断、治疗、康复”五个环节组成的，这五个环节，是医学的疆界。但之前的22年，我们只做了其中的两个环节：诊断和治疗。一个医生的职责，应该帮助每位病患享受到医疗的完整链条。若非如此，只能称之为“手术匠”，不是合格的医生。
在德克萨斯心脏研究所，我参与了286例心脏手术。这286个病患都做了健康管理工作，术后都做了康复，康复效果非常显著。他们术前的心脏功能非常弱，基本只能平卧着，下床就开始喘。但康复半年之后，他们全部恢复得很好，连旅游都不在话下。如此一套完整的医疗体系，我多么希望在中国也可以建立起来。
很难令人接受的是，有许多对患者有帮助的新理念至今还未在中国得到推广和传播，例如心脏病在饮食上一定要低盐低脂。这是20年前的观念。美国用三千例病患的死亡验证了一个结论：低盐饮食会降低患者的抵抗力和寿命，过度低盐饮食，让心衰几率增加4.8倍。再谈康复阶段的问题。通常，医生就扔给患者8个字“低盐低脂，有氧运动”，问题是，有几个病患可以正确的做到？又如何帮助患者增加依从性？如何帮助患者形成正确的生活方式？
我意识到，只有把医学的疆与界再次扩展，扩展到一个无疆的境地，加入医务社工的支持体系，才可以真正改变中国医疗的未来。我于2010年创立了北京春苗儿童救助基金会。如果说医院里的治疗是治愈肉体的痛苦和衰退，那基金会则为潜在的病患提供了一整套的服务。它从医疗、教育、心理、安全、社会融入、志愿者、政策、法律等方面着手，组成一个完整的社会支持系统，把医学和社会学融合起来，为中国老百姓提供完整的医学链条。我们的历史使命是改变中国医疗的未来。通过医务（健康）社工、慈善、社会救助体系、社会支持体系，将有界的医学发展为无疆的未来。
一个社会的文明程度由两样东西决定：一是对公民基本权利的保障，二是对待弱势群体的态度。公民的基本权利就是健康权，我们这些从事医疗行业的人的天职，就是保障这项权利。而医务（健康）社工的人文关怀和支持，又体现了我们对弱势群体的关爱。所以我们的工作很伟大，拓宽医疗疆界的意义是提升我们中国社会的文明程度。任何一个社会问题想要从根源得到解决，都需要社会多个部门联合起来共同推动。所以我们亲手架起这座桥，实现从医学到社会领域和慈善领域的衔接和跨越。
2016年，联合国授予我“促进人类健康进步奖”。这不仅是认可，也是鼓励。我的愿望是将这样的医疗体系推广到世界每一个角落，这是一项艰巨的任务，仍然有一段漫长的路要走。但我会继续坚持，把我们的医疗理想从有界拓展到无疆。
https://www.sohu.com/a/326780823_177801
纠正刘东演说中是否手术的划“界”问题
胡大一
我听后，感到他的初衷是好的，想讲医学有界，大爱无疆。他强调当下的医学模式是火烧中段。心外科医生忙于手术，预防与康复是薄弱环节。他组织医护社工，为贫困患者解忧排难，济世救贫。
但他在讲“界”时，却给了一个过度医疗、过度支架、过度搭桥的“界”。他说他出门诊时，看到冠状动脉CT或冠状动脉造影有狭窄程度超过75%时，他就收患者住院做手术。如狭窄程度还未到75%时，就让患者去预防。他划的这个75%的“界”，比先前广泛传播家喻户晓的“界”，即狭窄程度超过70%，就支架，增加了5%。
由于医疗信息不对称，公众听到的要不要支架，需不需搭桥的标准都是影像学上显示的血管狭窄程度。狭窄超过70%就要支架这是手术适应证荒唐的“标准”，但还有人称之为“金标准”。
决定一位患有冠状动脉粥样硬化的患者是否需要支架或搭桥，还是应首选保守治疗，不过度支架或手术，临床应当认真问患者是急性心肌梗死还是心绞痛？如是心绞痛，心绞痛是稳定性心绞痛还是不稳定心绞痛？或临床上患者无症状，即无心绞痛，体检做冠状动脉CT意外发现的冠状动脉狭窄（参考我公众号之前文章〈说说心绞痛〉）。如患者无症状，又非冠状动脉主干道（左主干）的明显狭窄，应做运动或药物负荷的心电图，观察运动中有无出现心肌缺血？如有缺血，注意缺血的范围与严重程度。绝对没有一个仅依据血管狭窄程度决定是否手术与支架的标准。
狭窄程度最重莫过于100%，即完全闭塞。完全闭塞有两种截然不同的情况。
一种是由冠状动脉内血栓形成所致的急性血管闭塞。人体在短时间内无机会应对代偿，结果是闭塞血管所供血的心肌缺血坏死。这时，支架是最优选的救治技术，争分夺秒，抢在心肌组织未发生不可逆坏死之前，用支架开通闭塞的血管，恢复心肌供血，挽救心肌，挽救生命。时间就是心肌，时间就是生命。支架开通闭塞血管越早，挽救心肌的范围越大，挽救生命的几率越高。 另一种血管的100%闭塞为慢性完全闭塞，是历时10年、20年或更长时间逐渐加重的冠状动脉粥样硬化斑块导致的渐进性血管狭窄。在血管狭窄逐渐缓慢加重的过程中，人体有充分代偿，即形成“侧支循环”。向心肌供血的冠状动脉不是孤独的一根血管，而是形状像皇冠一样，由三个大分支与很多小分支形成的网络。当其中一支血管逐渐缓慢变窄的过程中，正常的没有狭窄、或狭窄程度轻的血管会向狭窄重的90%、95%、甚至100%狭窄的血管“伸出援手”，即发出新的血管分支和网络，帮助严重狭窄或完全闭塞的血管。有充分侧支循环的冠心病患者，完全无心绞痛，也无心肌缺血。即使有心绞痛，也更容易控制。这种多年形成的慢性完全闭塞，往往伴有钙化，病变硬，影像上也看不清闭塞部位之后的血管走行。用支架开通这种慢性完全闭塞病变，首先无必要，患者获益不大，并且开通的难度大，失败率高，手术时间长。注射大量对比剂，可能伤害肾功能，对老年人风险更大，射线的长时间照射也是很大风险。
即使谈及血管狭窄，也不可仅泛泛而谈狭窄程度，更要看狭窄的部位。狭窄是在主干道？还是在细小血管？譬如，一棵大树，树根烂了，树就死亡了；如果一个树枝折断，整棵树仍可茁壮生长。如仅仅树梢掉了几个树叶，那根本无碍大局。
这位中年心外科医生演讲时两次强调，不管临床与影像学的综合情况，血管狭窄75%，就手术，这只能违背他演讲的主题：划错了“界”，在助推过度手术，无论其主观动机是什么。
演讲中他提出应重视手术后的康复。他在美国的高水平医院见过康复，他又提到曾在我主管的心脏中心工作时，见我推动过康复。但他把我8年来推动的心肺预防康复事业贬为六个字“管住嘴，迈开腿”。这六个字是我经常讲的，这是健康科普时作为引导全民健康的动员口号。我一直在推动的心肺预防康复，包含“五大处方”，即药物处方、运动处方、营养处方、精神心理／睡眠处方和戒烟限酒处方，以及建立一、二、三级的从住院开始，到门诊强化和社区或居家的全面的心脏康复系统。这位中年外科医生当年在心脏中心工作时，显然没有认真学过康复，他可能以为开展心脏康复仅是前述六个字。如果当时他到康复中心看上一次，可能也不会有所讲的这种肤浅之误解。他说他工作过的北京做支架最多的两家医院之一的心脏康复是八个字，比我说的多两个字，哪八个字呢？“少油少盐，有氧运动”。我不了解他说的这家医院有没有心脏康复，不便评论。
http://www.360doc.com/content/20/0423/11/33796687_907836700.shtml
刘东医师演讲《医学的疆与界》
做了22年医生，
不甘心继续当“手术匠”的他，
决心改变中国医疗的未来
以下是北京春苗慈善基金会理事长刘东演讲内容精编。
医学的疆界是什么？
而大多数病患的现状是病前无预防，术后难康复。为什么会这样？
一个完整的医学链条应该是由“预防、保健、诊断、治疗、康复”五个环节组成的，这五个环节，是医学的疆界。
康复阶段的问题：通常医生就扔给患者8个字“低盐低脂，有氧运动”，有几个病患可以正确的做到？又如何帮助患者增加依从性？如何帮助患者形成正确的生活方式？
只有把医学的疆与界再次扩展，扩展到一个无疆的境地，加入医务社工的支持体系，才可以真正改变中国医疗的未来。
通过医务（健康）社工、慈善、社会救助体系、社会支持体系，将有界的医学发展为无疆的未来。任何一个社会问题想要从根源得到解决，都需要社会多个部门联合起来共同推动。
来源：https://xw.qq.com/cmsid/20200420A0QLWS00
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