挑战眼力：超声延误诊断的乳腺癌特征

超声与钼靶相结合是非常有效的乳腺疾病检查方法，尤其对于致密型乳腺以及部分无法行 MRI 检查的患者而言。然而有研究表明，在超声认为只需每年复查 1 次的患者中，有少数患者或经磁共振检查，或在 3 年随访期间内确诊为乳腺癌。虽然该比例甚微，但应引起重视。

来自韩国首尔国立大学医院的 Song 等学者通过回顾性研究，对首诊超声未怀疑为恶性病变（初诊为阴性或者认为是 BI-RADS 3 类及以下的病灶）从而导致延误诊断的乳腺癌声像图特征进行分析，并总结延误诊断的原因，文章发表在 2015 年第 11 期 Radiology 杂志上。

该研究主要纳入了 230 例患者，均符合以下纳排标准：1. 纳入标准：（1）首诊超声检查未怀疑为乳腺癌但在超声随访过程中发现恶性病灶（BI-RADS4 类及以上），并且结果经病理学证实；（2）两次检查超声图像均保留完整；2. 排除标准：（1）前后两次超声检查时间间隔＞ 24 个月；（2）由其他影像学手段而并非是超声检查发现恶性病灶。

研究中，由两位放射医师对前一次超声检查的图像进行判断，根据图像上有无发现后来确诊的恶性病灶，分为首诊阴性组和首诊阳性组，首诊阴性组共 158 例，阳性组共 72 例。

对两组病灶的免疫组化结果及病理学类型等进行对比，结果显示，初诊阴性组的 158 例病例中，高核级乳腺癌与三阴性乳腺癌分别占 52.5% 和 34.2%，而初诊阳性组比例分别为 36% 和 14%，前组比例均高于后组。

把 72 例首诊阳性病例的首诊超声图像与其他随机选择的 144 例良性病灶图像混合，由另外的 5 位放射医师在对病理结果未知的情况下分别对这 216 例病灶严格按照 BI-RADS 标准进行分类，若有 3 位及以上医师认为病灶分类为 4 类或 5 类，则认为该病灶为可疑病灶，否则定为低级别病灶，由此将首诊阳性组的 72 例病例分为可疑病灶组和低级别病灶组，可疑病灶组和良性病灶组分别有 57 例（79%）和 15 例（21%）。

图 1 女，49 岁，有乳腺癌个人史。a 图示一个不规则等回声结节，边界不清（箭头所示）；b 图为 12 个月之后同一病灶的超声检查图像，显示腺体中肿块，病理证实为大小约 1 cm 的浸润性导管癌，核级别为 2 级。前哨淋巴结活检为阴性。本研究分类为可疑病灶。首诊超声未怀疑恶性的原因主要是图像误判

图 2 女性，51 岁，有乳腺癌家族史。a～d 图为前一次超声检查图像，a、b、c 分别显示左侧乳腺 1 点钟方向、3 点钟方向和乳晕后方各一个椭圆形、边界清楚的等回声结节（箭头所示）；d 图显示左侧乳腺 4 点钟方向一个椭圆形、微小分叶的等回声病灶（箭头所示）；e 图为 12 个月后的超声检查图像，显示原来 4 点钟方向的病灶形态更加不规则，边缘成角（箭头所示）。

病理证实为大小约 0.6 cm 的高级别导管原位癌。本研究中该病灶分类为可疑病灶，首诊未怀疑恶性的原因主要是多发散在病灶的存在

图 3 女，62 岁，有乳腺癌个人史。a 图显示乳晕后方一个椭圆形低回声结节，边界清楚； b 图为 12 个月之后的超声图像，显示该肿块增大，形态不规则。病理结果证实为一个大小约 0.6 cm 的低级别导管原位癌。本研究中该病灶分类为良性病灶，首诊未怀疑恶性的主要原因是病变表现为良性特征

对于生长过快或过慢的病灶都要警惕。有研究证明，三阴性乳腺癌相较于 ER 阳性和 HER2 阳性的乳腺癌，其肿瘤倍增时间要短很多，生长速度较快，极有可能前一次超声检查为阴性，后一次即诊断为恶性病灶。生长非常缓慢的病灶可能在 24 个月的随访间期表现稳定而造成误诊。

对于病灶误诊的原因已有一些报道，比如病灶表现为等回声、乳房较大而病灶位于腺体深部，或其他不易观察的特征，而本研究强调了边界特征的重要性。可疑病灶的误判多数与对边界不清把握不足有关，但不同观察者对于病灶边界特征的判断一致性并不高。

同时，另一个常见的延误诊断的原因是散在多发病灶的存在。当多发病灶存在时，某一病灶轻微的可疑特征很容易被忽略。因此，对散在多发病灶中的每个病灶特征都进行评估和记录可以减少早期乳腺癌的漏诊。

总之，就病理类型而言，超声检查易延误诊断的主要是一些生长较快的乳腺癌，比如三阴性乳腺癌，首诊超声常为阴性发现；就图像而言，造成延误诊断的原因主要是对病灶边界特征的误判以及多发散在病灶的存在。因此，一定要充分了解恶性病灶的边界特征，同时对散在多发病灶进行单个单独分析，尽可能减少超声误诊率。

编辑：高瑞秋