众所周知，颅内动脉粥样硬化是国人最主要的脑缺血原因；认识其致脑卒中机制有助于深入理解该疾病的病理生理机制，进而指导制定诊治策略，判断预后。
现实中，对此类患者进行传统的解剖研究几乎是不可能的。然而，借助现代影像技术，通过分析急性梗死灶的分布模式特征，可间接推断颅内粥样硬化引发脑卒中的机制。相关文献报道中，通常应用DWI检测急性脑梗死病灶。
根据文献，颅内粥样硬化致脑卒中机制分类如下：
Kim Jong S, Nah Hyun-Wook, Park Sea Mi, Kim Su-Kyung, ChoKi Hyun. Risk factors and stroke mechanisms in atherosclerotic stroke: intracranial compared with extracranial and anterior compared with posterior circulation. Stroke. 2012;43:3313–3318. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.658500
1、动脉-动脉栓塞： DWI显示动脉狭窄病变以远供血区梗死灶；这些梗死灶一般多发、散在分布，通常与狭窄动脉供血区灌注障碍相关联（笔者注：血栓清除能力降低）。
Artery-to-artery embolism: DWI demonstrates infarcts distal to the stenosed vessel in the territory of the relevant artery in artery-to-artery embolism. They are usually multiple, scattered, and often associated with perfusion deficits throughout the territory of the stenosed vessel.
2、闭塞穿支动脉：梗死灶临近动脉狭窄病变，考虑是狭窄局部血栓形成闭塞了一条或多条穿支动脉开口。
Local branch occlusion: In local branch occlusion, infarcts are localized to an area adjacent to the stenosed vessel. This is attributable to the occlusion of the orifice of ≥1 perforators that supply the regions presumably associated with local thrombus formation.
3、原位血栓闭塞：原位血栓闭塞相关梗死通常广泛累及狭窄动脉供血区的全部或大部分区域；然而，分水岭区常因侧支循环建立的缘故而得以幸免。
In situ thrombotic occlusion: In situ thrombo-occlusion involves infarcts that extensively involve the entire or most of the stenosed arterial territory. However, borderzone areas are frequently spared because of collaterals.
4、血流动力学障碍：血流动力学障碍相关梗死灶位于分水岭区（笔者以为是：内部分水岭区），一般呈线样分布，与管腔严重狭窄或闭塞下游灌注衰竭有关。
Hemodynamic impairment: With hemodynamic impairment, the infarcts are located in borderzone areas, usually are linear in shape, and are associated with perfusion deficits distal to the severely stenosed or occluded vessel.
5、多发机制：同时存在上述2个或2个以上致卒中机制。
示意图和影像案例
动脉-动脉栓塞：大脑中动脉斑块（黄色）部位血栓形成（红色），血栓脱落，栓塞远端软脑膜动脉，导致皮质和邻近皮质下组织梗死。
△MRA：左侧大脑中动脉下干近端严重狭窄（橙箭）。
△DWI：左侧额顶叶多发散在急性皮质小梗死灶
案例2
男，55岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干远端重度狭窄。
△DWI：右侧颞-顶-枕叶交界区（后部分水岭）皮质和皮质下急性梗死。
示意图2
闭塞穿支动脉：大脑中动脉主干局部斑块组织（黄色）或血栓（红色）阻塞单条豆纹动脉（黑色）开口，其造成的梗死灶直径一般不超过2cm，常累及1个以上DWI扫描层面。
案例3
女，62岁
△MRA：左侧大脑中动脉上干近端局部严重狭窄（橙箭）。
△DWI：左侧基底节区急性豆纹动脉梗死。
示意图3
闭塞穿支动脉：大脑中动脉主干局部斑块（黄色），斑块狭窄部位血栓形成（红色），闭塞多条豆纹动脉（黑色）开口，其造成的梗死灶范围较大。
示意图4
闭塞穿支动脉：大脑中动脉主干局部斑块组织（黄色）或血栓（红色）阻塞一共干变异豆纹动脉（黑色）开口，其造成的梗死灶范围也会比较大。
案例4
女，77岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干重度狭窄（橙箭）。
△DWI：右侧基底节区大范围豆纹动脉急性梗死。
案例5
男，50岁
△MRA：左侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉主干局部重度狭窄（橙箭）。
△FLAIR：右侧基底节区大范围豆纹动脉梗死。
示意图5
原位血栓闭塞：大脑中动脉主干斑块（黄色）部位及其下游管腔内急性血栓形成，常导致供血区大范围梗死。
案例6
男，54岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干局部重度狭窄（橙箭）。
△FLAIR：右侧大脑中动脉下干供血区大面积梗死。
案例7
男，50岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干远端重度狭窄。
△DWI（左图）：右侧大脑中动脉区大面积梗死；SWI（右图）：右侧侧裂池内M2走行区可见条状低信号（红箭，磁敏感效应所致），提示M2局部腔内血栓。
示意图6
血流动力学障碍：大脑中动脉斑块部位（黄色）管腔严重狭窄，血流通过严重受限，可引发内部分水岭区梗死。
案例8
△DWI：右侧内部分水岭区急性梗死。
案例9
男，45岁
△DSA：左侧大脑中动脉主干局部严重狭窄（橙箭）。
△DWI：左侧基底节区和前部分水岭皮质多发急性梗死。
案例10
男，56岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干局部重度狭窄（橙箭）。
△DWI：右侧基底节区，以及前部和后部分水岭皮质多发急性梗死。
案例11
男，60岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干局部重度狭窄（橙箭）。
△DWI：右侧基底节区、分水岭皮质和颞叶前部多发急性梗死。
案例12
男，57岁
△MRA：左侧大脑中动脉主干局部严重狭窄（橙箭）。
△DWI：左侧基底节区和内部分水岭区急性梗死。
案例13
男，55岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干重度狭窄（橙箭）。
△DWI：右侧内部分水岭和皮质多发急性梗死。
闭塞穿支动脉+血流动力学障碍+动脉-动脉栓塞
病例14
男，69岁
△MRA：左侧大脑中动脉主干局部严重狭窄（橙箭）。
△DWI：左侧基底节区、内部分水岭区和皮质多发急性梗死。
原创作者：陈红兵
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