作者姓名：陈 鹏，刘兴会
通讯作者：刘兴会
作者单位：四川大学华西第二医院妇产科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室
基金项目：“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项（2016YFC1000400，2016YFC1000406）
摘要：孕产妇死亡率逐年下降，但是产后出血仍是主要原因。产后出血的风险评估包括高危因素的识别和风险评估工具的使用，但现有手段仍有其局限的地方。同时，还需要实时对产后出血进行预警，常用指标包括出血量、失血速度、生命体征、休克指数等，同时基于这些指标构建实用的产后出血预警系统。
关键词：产后出血；风险评估；预警
根据世界银行的估计数据，截至2017年，全球孕产妇死亡率高达211/10万，每年死亡人数达到29.5万人［1］。其中产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）占全球孕产妇死亡原因的27.1%。我国妇幼卫生监测数据显示，截至2020年我国孕产妇死亡率为16.9/10万，产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。除此之外，PPH还可能导致贫血、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、Sheehan综合征；需要输血者，可能发生输血相关的感染、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、循环过负荷等［2-3］。近10年，通过提升各级医疗单位对于PPH的预防、预警、识别、处置流程等方面的水平，PPH的发生率有了较为明显的下降，同时PPH相关并发症的发生率也有明显降低，但是，与发达国家仍存在较大差距［1］。那么PPH的预测及预警的现状如何呢？本文就此予以阐述和总结。
1.1 PPH高危因素的识别 导致PPH的主要病因包括子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，不同的病因有其对应的高危因素。孕产妇年龄大于35岁时，妊娠合并症发生风险增加，且子宫肌纤维弹性下降，容易出现宫缩乏力，故PPH发生率增加；另外，妊娠期贫血可引起子宫肌肉水肿，导致宫缩乏力，也是PPH的高危因素；再者，产程中使用缩宫素的时间长、围产期使用硫酸镁等的孕妇，发生子宫收缩乏力的风险也增加，PPH的发生风险也随之增加；除此之外，导致产妇子宫收缩乏力的危险因素还有产程延长、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等。增加产道损伤风险的高危因素包括助产、巨大儿、胎位不正等。而胎盘因素则包括前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等，同时多次宫腔手术史、多次妊娠可能增加前置胎盘、胎盘粘连、产后胎盘胎膜残留等发生的风险，从而增加PPH发生的可能。血液系统疾病、肝脏疾病、羊水栓塞等则是凝血功能障碍的高危因素［4］。早期发现和识别高危因素，可以帮助我们提前做好准备工作。例如提前确定分娩时间及方式；根据医疗单位救治水平，提前进行上级医疗单位转诊；提前做好合血和备血、制定输血方案（自体血回输、异体成分血、血液制品等）；尽早启动预防措施等。从而能够更好的降低产后出血的发生，即使发生了产后出血，也能够更从容的应对，减少严重产后出血及相关并发症的发生。1.2 PPH风险评估工具 通过对高危因素的识别，能提前做好预防，同时基于对高危因素、既往疾病史、围产期情况等的综合分析，对于PPH的发生风险更能做到心中有数。由此我们对于PPH的风险进行了分类和分级，便于管理与警示。 在我国基层医疗管理中，我们常使用“五色分类管理”模式。根据“高危孕产妇专案管理制度”，对所有孕妇进行风险评估，按风险严重程度分为低风险（绿色）、一般风险（黄色）、较高风险（橙色）、高风险（红色）、传染病（紫色）5个等级，进而进行分类管理。从而实现专案建档、全过程动态监测管理、重点诊疗，制定个性化管理诊疗方案和应急预案。同时，根据病情变化及高危因素监测结果，可以动态调整风险等级并落实对应监管措施，开展多学科诊疗，最大程度的预防PPH等的发生［4］。 美国学者则提出，将PPH风险分为高、中、低危3级［5］。其中高危包括：前置胎盘或低置胎盘、可疑胎盘植入或穿透、血小板（PLT）＜100×109/L、凝血功能障碍、产前高血压、HELLP综合征伴凝血功能障碍、入院时活动性阴道流血、子宫破裂及早产病史；中危包括：多胎妊娠、阴道分娩＞4次、巨大子宫肌瘤、全身麻醉、既往子宫手术史（剖宫产或其他）、绒毛膜羊膜炎、既往PPH史、HELLP综合征不伴凝血功能障碍；低危包括：单胎妊娠、阴道分娩≤4次、产程中使用缩宫素的时间长、使用硫酸镁、既往无子宫手术史、没有出血性疾病、既往无PPH史等。通过分级管理，能够优化流程、资源配置等，更好的降低PPH的发生风险。 虽然有分类和分级的方式来提示我们警惕PPH的发生，但是PPH的发生常需要综合多个指标来进行评估和预测，同时，在警示性和问题严重程度等的反映上，数字、符号、颜色等相比于描述性的文字，更直观和具有冲击力。由此，我国学者结合产前和产时因素，制作出了PPH风险预测评分表［6］。评分表中产前因素包括年龄、人工流产史、产次、孕早期BMI、宫高、胎数、产前PLT、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、子宫肌瘤、胎儿腹围、有无羊水过多等，产时因素包括分娩方式、子宫切口延裂与否、产道有无裂伤、第一产程、第三产程、胎盘粘连或植入，新生儿体重等；总分≥6分时或产前评分≥4分时发生PPH的风险明显增加。 结合现有研究和我国实际情况，我们提出可以在前述评分表上稍作调整，进而进一步探讨其可行性与可预测性。产前评分项目包括：妊娠期高血压疾病、宫高、人工流产史、产次、产前PLT、贫血情况、有无晚期产前出血、预计胎儿是否系巨大儿；产时评分项目：第一产程、分娩方式、第三产程、产妇精神状态；总分≥5分时或单项评分＞3分时发生PPH的风险明显增加，总分≥7分时需要重点关注［4］。 另外，由于生育政策的变化，在计划二胎或三胎的人群中，具有多次人流史、剖宫产史、前次妊娠发生前置胎盘等的孕妇的比例相对上升，因而胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders，PAS）的发生比例也随之增加，现有数据提示PAS与PPH的发生密切相关。因此，对于PAS的预测也很有必要。学者们试图在分子生物学水平去发现和PAS相关的指标，其中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A）和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是比较热门的方向，也找到了潜在可能的相关性，但仍有待进一步的研究予以验证［7］。也有一些学者从影像学方面入手，探索超声预测PAS的评分系统。其将胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘陷窝、胎盘基底部血流信号、子宫颈血窦、子宫颈形态及剖宫产次数等作为超声评分项目；当分数为1～3分时考虑胎盘粘连，3～5分时考虑轻型胎盘植入，5～10分时考虑重型胎盘植入，≥10分时考虑胎盘穿透［8］。另有学者将MRI用于预测PAS的患者发生严重产后出血的风险，并制定了相应的评分系统。其将年龄、孕次、剖宫产次数、术前血红蛋白水平、子宫颈管长度、子宫瘢痕处胎盘厚度等作为评分项目，当评分≥7分时，发生大出血的风险明显增加［9］。通过上述手段，我们可以对PPH的预测和预防做出进一步的努力。1.3 PPH风险评估的价值 通过识别PPH的高危因素，使用评估工具量化风险，我们能够从多个时间段（孕前、妊娠期、围产期等）开展预防，制定三级预防策略，减少PPH的发生。同时，我们还能规范孕期保健及产科服务流程，降低孕产妇危重症的严重程度，从而降低PPH等的发生风险。因此，PPH的风险评估对于PPH的预测是有价值的，可以让我们对孕产妇发生PPH的风险有一个初步的认识，引起我们的重视，并指引我们采取相应的预防措施。但是PPH的发生往往是一个动态的过程，需要时时评估，而PPH风险评估工具则是静态的预测，因此，需要实时整合各种病情和外界因素，进行PPH预警。2.1.1 出血量 出血量测定是PPH诊断及预警最直观的数据，出血量多少也是反映病情严重程度的指标，因此出血量是否准确影响重大。目前常用的方法有目测法、称重法、容积法、休克指数法（shock index，SI）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平估计法等［5］。 目测法：是最传统且临床使用最多的方法，但是其很容易受限于参与评估者的经验、主观行为等情况，缺乏客观性，准确性非常低，容易导致出血量的低估［10］。 称重法和容积法：是通过收集丢失的血液，采取测量体积或称重等方式，估计出血量，是较为客观和准确的方法。但是临床工作中无法即刻、完全收集全部丢失的血液，也无法完全排除羊水等混淆。 Hb测定法：一般认为，Hb水平每下降10g/L，约等于失血400～500 mL，妊娠期特有的血容量增加，失血早期血液常处于浓缩状态，同时身体处于代偿期，此时的Hb水平并不能准确的反映实际出血量。 综上所述，出血量的估算应依靠容积法、称重法和目测法结合休克指数等进行综合判断，同时由于PPH是动态变化的过程，对于出血量的估计也应动态、反复、随时关注。影响准确性的因素较多，因此需引起重视。2.1.2 失血速度 失血速度是反映PPH严重程度的重要指标之一，当出现失血速度＞150 mL/min、3h内出血量超过血容量的50%或24h出血量超过全身总血容量，提示严重PPH［11］。但是，缓慢的持续少量出血也可以导致PPH，甚至常因为在临床工作中被忽略而导致严重的PPH，应引起重视。2.1.3 生命体征 因为血液丢失而出现改变的生命体征中，我们常能观察到的包括脉搏、呼吸、收缩压、脉压差、毛细血管再充盈、尿量、中枢神经系统症状等，而由于PPH初期，机体自身对失血导致的低血容量具有代偿性反应，只有当失血量超过血容量的20%～25%时，才可能出现低血容量休克的临床表现，但此时的临床症状也可以是不典型的，而当失血量超过40%时，病情可能迅速恶化。失血量对应的生命体征改变见表1［12］。2.1.4 休克指数 SI=心率/收缩压（mmHg，1mmHg=0.133kPa）。一般认为，SI与失血量呈正相关，可以反应PPH的严重程度，但如前文所述，在失血代偿期，SI并不能正确反映出血量。一般认为正常血容量下SI约为0.5，SI＞1时失血量为20%～30%，SI＞1.5时失血量为30%～50%，SI≥2时失血量超过50%；当SI接近0.9时应该警惕并积极处理［5］。2.1.5 纤维蛋白原水平 纤维蛋白原在体内参与凝血，在发生凝血功能障碍时会被大量消耗；而且纤维蛋白原水平下降常早于凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间出现异常的时间。有学者发现，纤维蛋白原水平可以早期预测严重PPH的发生，纤维蛋白原水平每降低1g/L，发生严重PPH的风险增加2.63倍，当纤维蛋白原水平＜2g/L时，其对于严重PPH的阳性预测值为100%。但由于研究本身的局限性，且无其他研究支撑，后期还需更多研究进一步验证［13］。2.2 预警模型 由于上述单一的预警指标均存在一定不足，有学者提出将这些指标综合起来，制定预警系统，从而更有效的对PPH进行干预。现在常见的预警系统包括：英国母儿健康保密调查机构推荐的改良产科早期预警系统（the modified early obstetric warning system，MEOWS）［14］和孕妇早期预警参数（maternal early warning triggers，MEWTs）［15］。两者在实际运用中都降低了PPH的发生率，明显降低了孕产妇不良结局的发生。两个预警系统的参数详见表2。 现阶段英国、美国、爱尔兰等国家分别制定了各自国家的危重孕产妇早期预警系统，但是各自选用的参数和预警阈值多有不同，且个别系统也非只针对PPH。即使上文提到的预警系统在实践运用中均有降低PPH发生率的作用，但两者的参数选择、标准和触发条件仍有明显差异，故现行的预警系统的有效性、优劣性等无法进行横向对比。同时，目前国内尚无针对我国孕妇的早期预警系统。现行的各大预警系统中，均被认可的参数包括：呼吸频率、心率、体温、收缩压、舒张压、氧饱和度和精神状态等。我们认为下述指标可以作为严重产后出血的综合预警指标：心率＞130次/min，呼吸＞30次/min，血压≤85/55mmHg或平均动脉压＜65mmHg，氧饱和度＜0.93，休克指数≥1.5；症状：四肢冰凉、面色苍白、烦躁或反应迟钝，护士认为患者危重。后续研究可以在此基础上，结合产科临床特点和我国的医疗基础情况，构建适合的PPH早期预警模型，并加以验证推广，从而降低PPH及其合并症等的发生率。PPH可能导致孕产妇严重不良结局甚至死亡，现阶段，通过预防性使用宫缩药物、积极处理第三产程、改良手术止血措施、优化PPH救治流程等方式，降低了PPH及其严重并发症的发生率。但是防先于治，提前预测、预警PPH的发生，可以帮助我们更有针对性的进行预防，充分的做好救治准备，从而有效的整合医疗资源，提升孕产妇的生存质量。虽然现有的PPH风险评估、预警手段，在降低PPH的发生上发挥了一定的作用，但仍需要进一步的筛选、整合，从而制定实用、高效、可靠的风险评估系统和早期预警系统。
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