共同发布
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2020年2月第36卷 第2期
作者姓名：魏玉梅，杨慧霞
作者单位：北京大学第一医院妇产科，北京 100034
基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000402）
通讯作者：杨慧霞，电子信箱：yanghuixia@bjmu.edu.cn
摘要：妊娠期高血糖（HIP）母儿不良结局明显增加，不仅近期并发症增加，远期发展为糖尿病风险也明显增加。妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。我国二孩政策全面放开后，高危人群比例增加，HIP孕妇比例将进一步增加。对于妊娠期高血糖的筛查、诊断、管理策略及母儿的远期随访等问题均应引起关注。
关键词：妊娠期高血糖；孕前糖尿病合并妊娠；妊娠期糖尿病；诊断；随访
我国成年期2型糖尿病的发病率显著增加［1］，与妊娠期糖尿病（GDM）的流行密切相关［2］。研究显示，北京地区GDM的发生率达17.5%～18.9%［3-4］，已经明显超过世界平均水平。2016年，我国二孩政策全面放开，高龄等高危孕妇比例显著增加，GDM发生率也将进一步增加。
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妊娠期高血糖对我国公共卫生问题的影响
妊娠期高血糖（HIP）包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）和GDM。GDM 是妊娠期首次发生的糖代谢异常，是妊娠期最常见的合并症，国际 “高血糖与妊娠不良结局关系的研究（HAPO）”证明，妊娠期即使轻度的血糖升高，也会增加大于胎龄儿、脐血C肽大于90百分位数、剖宫产分娩及新生儿低血糖等母儿不良妊娠结局的风险［5］。妊娠中、晚期高血糖可能导致巨大胎儿、胎儿高胰岛素血症等，分娩后子代成年期可能发展为高胰岛素血症、肥胖、高血压等代谢综合征［6-8］。成年健康和疾病起源学说（DOHaD）指出，妊娠期是生命发育、各器官形成的关键时期，妊娠期高血糖环境暴露的子代远期发生肥胖、2型糖尿病风险增加，且存在发病提早的风险［9］。同时，暴露于宫内高血糖环境的女性子代，成年后妊娠时更易并发GDM，造成了“母亲孕期高血糖-子代2型糖尿病”的代际间的恶性循环。另外，曾患GDM的女性，随年龄增长发展为2型糖尿病风险亦增加。
由此可见，随着我国GDM发病率迅速增高，如果缺乏预防措施，未来成年人群中2型糖尿病的发病率也将大幅上升。2010年流行病学调查研究显示［10］，我国成年人糖尿病患病率达11.6%。GDM的管理和控制不理想，母儿转归为2型糖尿病的发病率也将上升，发病年龄亦会大大提前，将严重影响我国人民健康和经济发展，带来巨大的疾病负担。
随着2016年中国二孩政策的放开，高龄、孕前超重或肥胖、GDM病史等高危孕产妇比例显著增加，GDM发生率将进一步增加。妊娠期高血糖患者及其后代均是远期发生2型糖尿病的高危人群。因此，针对育龄期高危人群及妊娠期高血糖母儿的有效干预及产后随访具有重要意义，该手段有望在生命早期通过一级预防策略降低远期2型糖尿病的发生，对于总体人群层面降低2型糖尿病的发生具有重大意义。
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孕前糖尿病合并妊娠的筛查与管理
孕前糖尿病合并妊娠包括1型糖尿病和2型糖尿病合并妊娠，孕前糖尿病管理的关键点在于孕前、孕期和产后的全程化管理［11］。孕前糖尿病与GDM对母儿结局影响的差异主要在于孕前和孕早期血糖控制不满意，其自然流产和胎儿结局风险明显增加，且子痫前期等其他不良结局风险也将增加。然而，目前世界范围内孕前糖尿病的漏诊均是一个很大的社会问题［10，12-13］。由于我国居民中定期规律体检者的比例较低，因此存在大量的未经诊断的显性糖尿病患者。有研究发现，在我国60%的糖尿病患者未被诊断［10］，显著高于国外孕前糖尿病的漏诊率［13］。
然而，我国幅员辽阔，各地区卫生经济水平差异很大，农村地区体检普及率相对更低，导致孕前糖尿病孕妇孕前知晓率更低。Wei等［6］基于国家免费孕前优生健康检查项目建立了以孕前为起点的大样本备孕妊娠队列，纳入了6 447 339例育龄女性，研究结果显示，该研究人群中孕前糖尿病和空腹血糖受损（IFG）发生率分别为1.18%和13.15%。在孕前糖尿病的女性中孕前知晓率仅为1.20%，且所有知晓自身患有糖尿病的研究对象中有37.28%的女性孕前血糖控制未达标。由此可见，孕前空腹血糖受损和糖尿病与不良妊娠结局发生风险显著相关，我国育龄女性糖尿病孕前知晓率较低，血糖控制情况并不满意，孕前孕期有效控制血糖水平能够明显改善妊娠结局，降低不良妊娠结局发生风险。因此，应加强对孕前糖尿病的宣教，建议高危人群应在计划妊娠前进行孕前咨询，孕前或早孕期进行空腹血糖（FPG）检查以发现漏诊的孕前糖尿病，已经明确诊断的孕前糖尿病者建议转诊至三级医疗机构或糖尿病诊治中心进行围产保健以改善妊娠结局。
3
GDM的筛查与管理
由于人群特征，医疗资源配置等因素的差异，全球范围内GDM的诊断标准及GDM管理规范尚未统一，即使在同一个国家（如我国），地域广博，各地区医疗卫生条件差异也很大。因而应针对不同地区、资源配置（经济条件、人群、基础设施等）等差异，给出可行的GDM诊断、管理等具体建议。
对于GDM的筛查和诊断，HAPO研究后，我国2014年妊娠合并糖尿病诊治指南基于循证医学研究，建议所有妊娠期女性都需通过一步法进行GDM筛查，采用妊娠24～28周应用口服葡萄糖耐量试验（oral glucose challenge test，OGTT）检查，具有一定的实用性［14］。而孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源相对缺乏地区，建议首先采用FPG进行筛查，FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂不行OGTT检查。FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L时，应尽早行OGTT检查。
对于GDM的诊断标准，2014年指南采纳国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）标准［15］，针对采纳该标准后GDM发生率近20%，原有方式进行管理存在一定程度困难的问题，创立GDM一日门诊，改变了我国GDM的管理模式，使GDM的管理由“一对一”的管理转为群体化管理模式，由原来的转院治疗转向门诊治疗为主，病情较重者住院治疗。与此同时，Wei等［16］基于我国GDM孕妇不良结局的相关因素，提出结合孕前BMI和OGTT中血糖异常的情况进行GDM轻重度分级，对较轻的GDM孕妇采用群体式管理模式和随访相结合的管理方法，并以门诊治疗为主；而对较重的GDM则采用个体化有针对性的管理，从而改善GDM母儿结局。
在GDM的治疗方面，传统的治疗模式为在医学营养治疗和运动指导的基础上，血糖控制不满意的GDM孕妇建议加用胰岛素治疗。而对于一些肥胖型糖尿病的孕妇（2型DM或GDM），孕期胰岛素抵抗较重，可能存在胰岛素用量较大且控制不满意的情况。针对于此，口服降糖药物（OAD）在孕期应用的安全性一直是国内外学者关注的焦点问题。我国2014年指南中提出：对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，在患者知情告知的基础上，可谨慎用于部分GDM患者［14，17］。
2015年国际妇产科联盟（FIGO）关于GDM管理的实用指南则正式提出格列本脲、二甲双胍等OAD对中晚孕期的GDM患者安全有效，可作为控制血糖的一线用药［18］。对于GDM孕妇，OAD的优点在于价廉，方便，使用前不需接受培训，使得大部分GDM患者表示更倾向于接受OAD治疗。因此，2015年FIGO指南指出，对于拒绝使用胰岛素的患者，或在胰岛素缺乏的地区，OAD可作为替代治疗。但FIGO指南同时强调，目前尚无循证证据证明口服降糖药的远期安全性。
GDM产妇母儿远期患DM风险均明显升高，而产后生活方式的指导能显著降低上述风险。产后是对母儿近远期并发症进行及早干预的重要时期。产后管理不仅是处理母儿在围产期出现的各种并发症，还包括对母儿远期发生肥胖、代谢综合征、糖尿病、高血压和心血管系统疾病的早期预防。我国是糖尿病大国，从根本上降低DM的发生率，应首先关注GDM母儿这一高危人群，因而“产后管理”这一理念应该引起广大同仁的充分关注。
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高危人群的早期管理对糖尿病的预防作用
“大医治未病”的理念使得预防医学的地位不断提升，在高龄等GDM高危人群显著增加，GDM发生率逐渐攀升的今天，GDM预防的重要性不断凸显。针对孕前超重和肥胖的问题，有研究表明，孕前超重或肥胖孕妇于孕早期开始规律蹬车运动，可将GDM的发生率由40.6%降低至22.0%，提示孕期规律运动对预防孕前超重和肥胖孕妇发生妊娠期糖尿病具有明确的预防作用［19-20］。伴随临床医学研究的不断进步，对其他高危孕妇如高龄、GDM病史等的预防GDM发生的有效措施也将成为将来的研究热点，并为临床处理提供确实的循证医学证据。GDM的预测是预防研究的另一个热点，Wei等［21］研究提示，不同孕前BMI孕妇早中孕期空腹血糖均随孕周逐渐下降，因而早孕期空腹血糖不适宜作为妊娠期糖尿病的诊断标准。但在19周以后空腹血糖下降趋势不明显，尤其以孕前超重或肥胖孕妇为著，孕前超重或肥胖孕妇中，若19周以后FPG≥5.1mmol/L妊娠期糖尿病发生率达78.5%，因而建议孕19周以后FPG≥5.1mmol/L且超重和肥胖者应提早管理。
综上所述，我国成年期2型糖尿病发生率逐年增加，糖尿病母儿均是远期DM发生的高危人群，因而加强孕期血糖、营养、体重等管理尤为重要，在管理中强调群体化和个体化相结合，分层管理等方式将进一步提高管理效果，为远期降低我国糖尿病发生率起到一定的作用。
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