【今日解读】2019RCOG指南（No.73）解读：24周后疑似未足月胎膜早破的管理

作者：朱方玉、漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院产科

推荐及总结

1. 应通过无菌性窥阴器直视下对胎膜早破进行诊断。（D级证据）

2. 如果通过窥阴器没有观察到的羊水流出，检测者需要考虑使用胰岛素样生长因子结合蛋白I（IGFBP1）或者胎盘α微球蛋白-I (PAMG-1)检测阴道分泌物以协助诊断。（B级证据）

3. 诊断未足月胎膜早破后，需要使用抗生素（推荐红霉素口服）10天或者直到产程的开始。（A级证据）

4. 24周至33⁺⁶周未足月胎膜早破孕妇需要给予糖皮质激素促进胎肺成熟，糖皮质激素使用上限可至35⁺⁶周。（A级证据）

5. 未足月胎膜早破如果合并绒毛膜羊膜炎，应通过联合产科基本情况，血检指标（C反应蛋白及白细胞计数），胎心分析来作出综合诊断。上述指标不应单独用于指导诊断绒毛膜羊膜炎。（D级证据）

6. 24周后的未足月胎膜早破，没有继续妊娠绝对禁忌症的，可在专业人员的指导下进一步妊娠直至37周；终止妊娠的时机需结合孕妇的个体化情况、孕妇自身的意愿，以及后续的临床干预措施综合评估。（A级证据）

7. 24-29⁺⁶周的未足月胎膜早破孕妇已启动分娩或者24小时内计划终止妊娠的，需静脉给予硫酸镁。（A级证据）

未足月胎膜早破的诊断标准？

1.应通过无菌性窥阴器直视下对胎膜早破进行诊断。（证据水平4，推荐等级D）

2. 如果通过窥阴器没有观察到羊水流出，检测者需要考虑使用胰岛素样生长因子结合蛋白I（IGFBP1）或者胎盘α微球蛋白-I (PAMG-1)检测阴道分泌物进行指导诊断。（证据水平2++，推荐等级B）

3. 证据不足以支持超声检测羊水量以诊断未足月胎膜早破（证据水平4，推荐等级☑）

4. 绒毛膜羊膜炎的诊断：通过升高的C-反应蛋白来协助诊断绒毛膜羊膜炎最有价值（灵敏度为68.7%，特异度为77.1%，证据水平2++）。需要注意的是，检查血常规时，患者若使用糖皮质激素会使白细胞水平上升24小时，并逐渐于3天内回到基线水平。故需对此现象作出鉴别。

5.未足月胎膜早破的住院孕妇需要跟踪检测生命体征及感染相关指标。如果是门诊患者，应当告知患者绒毛膜羊膜炎的发生可能，并告知其临床表现及定期随访检查的必要性。

未足月胎膜早破孕妇如何使用抗生素？

1. 未足月胎膜早破确诊后，需要使用抗生素（推荐红霉素）10天或者直到产程启动。（证据水平1++，推荐等级A）

2. 用药方案：推荐250mg红霉素qid连用10天或者持续用至产程启动（提前明确产程即将开始的情况下）。青霉素可作为不能够耐受红霉素副反应的孕妇的备选方案。其余备选的抗生素正在研究中。阿莫西林-克拉维酸需要被禁止使用，因为该药物有导致新生儿坏死性肠炎的风险。

3. 除非确诊PPROM，否则不应使用抗生素。（证据水平1++）

未足月胎膜早破孕妇在不同阶段使用糖皮质激素的获益？

1. 24-25⁺⁶周使用：证据水平2++，推荐等级B级：大型队列研究已经证实了糖皮质激素在这一阶段使用的益处。

2. 26-33⁺⁶周使用：证据水平1++，推荐等级A级：高质量的证据证明了糖皮质激素减少了新生儿心室内出血以及PPROM早产儿机械通气率。

3. 34周至35⁺⁶周使用：证据水平1++，推荐等级A级；鉴于这一阶段使用糖皮质激素的人数较多，考虑到糖皮质激素本身的潜在风险，使用前需行个体化评估。

未足月胎膜早破孕妇使用硫酸镁的时机及获益？

1. 24-29⁺⁶周合并未足月胎膜早破预期24小时内分娩的，应当静脉给予硫酸镁。（证据水平1++，推荐A级）

2. 硫酸镁保护早产儿神经系统的作用已经被队列研究所证实。（证据水平 2++）

3. RCOG NG25指南推荐孕周30-33⁺⁶周的预期早产也应该考虑使用硫酸镁以临床获益。（证据水平 4）

未足月胎膜早破孕妇是否应当使用宫缩抑制剂延长孕周？

1. 宫缩抑制剂不推荐使用。证据水平1++，推荐A级：分析Cochrane综述发现宫缩抑制剂并没有显著改善围产期结局，并且和升高的绒毛膜羊膜炎发病风险密切相关。（证据水平 2++）

2. Cochrane综述发现PPROM患者使用宫缩抑制剂平均延迟分娩约73小时，但宫缩抑制剂增加了新生儿5分钟Apgar评分小于7的概率，提升了机械通气率（证据水平 4）。相对没有使用宫缩抑制剂，使用宫缩抑制剂并不会改善新生儿结局。（证据水平 1++）

未足月胎膜早破孕妇是否可以在家观察？

1. PPROM孕妇决定在家观察，需要结合孕妇自身的情况，包括患者的孕产史，孕龄，家庭及医院的距离，羊水量，以及感染征象等综合评估。

2. PPROM早产发生时，通常24-28周患者的中位分娩时间是在破膜后8-10天，到31周时，缩小为5天。（证据水平 3）

3. 如果孕妇孕周小于26周，合并非头先露以及羊水过少，往往与新生儿死亡，胎盘早剥，脐带脱垂，院外分娩新生儿死亡等密切相关。同时合并上述三种情况必须在医院待产。（证据水平 2-）

未足月胎膜早破孕妇是否可行羊膜腔灌注治疗以改善预后？

1. PPROM患者行羊膜腔灌注操作暂不推荐。（证据水平1+，推荐B级）本指南建议羊膜腔灌注治疗成为普适方案前，需要提供更多的试验依据（证据水平 1++）

2. 现有证据表明羊膜腔灌注可减轻脐带压力，改善胎儿体位性（压迫）异常，肺泡发育异常，及宫内感染以改善新生儿预后。

未足月胎膜早破孕妇是否需要进行心理干预？

PPROM孕妇需要在分娩前后进行额外的心理干预支持。证据水平 4，推荐☑。研究发现PPROM孕妇出现PTSD的可能行增高（14% vs 2%对照，产前。17% vs 3%对照，产后6周）（证据水平 2+）。故心理干预有一定必要性。

PPROM患者新生儿出生的时机？

1. 24周后胎膜早破，没有继续妊娠绝对禁忌症的，可在专业指导下进一步妊娠直至37周；终止妊娠的时机需结合孕妇的个体情况、孕妇自身的意愿，以及后续的临床干预措施综合评估。（证据水平1++，推荐A）

2.既往的RCOG绿头指南提到新生儿应考虑34周分娩。近期，一项涵盖3617名患者的综述提出没有禁忌症的期待治疗能够改善母亲及新生儿的预后，而研究发现在新生儿脓毒血症或感染的发病率上早产分娩及期待治疗无统计学差异。

3. 合并GBS感染孕妇发生PPROM，应予以积极处理。证据水平4，推荐D（详见RCOG No.36号绿头指南）

附图：证据水平及推荐等级

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