脑栓塞

脑栓塞( cerebral embol)是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄,引起相应供血区脑组织发生缺血坏死及功能障碍的一组临床综合征。约占全部脑梗死的1/3.脑栓塞临床上主要指心源性脑栓塞。近来研究表明,心源性脑栓塞较大动脉粥样硬化性梗死可能更常见。

一、病机

根据栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种

1.心源性 占脑栓塞的6%-75%,栓子在心内膜和瓣膜产生,脱落入脑后致病。主要见于以下几种疾病

(1)心房颤动:是心源性脑栓塞最常见的原因。心房颤动时左心房收缩性降低,血流缓慢淤滞,易导致附壁血栓,栓子脱落引起脑栓塞。

（2）心脏瓣膜病:是指先天性发育异常或后天疾病引起的心瓣膜病变,可以影响血流动力学,累及心房或心室内膜即可导致附壁血栓的形成。

(3)心肌梗死:面积较大或合并慢性心功能衰竭,即可导致血循环淤滞形成附壁血栓。

(4)其他:心房黏液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先心病或瓣膜手术均可形成附壁血栓。

2、非心源性 指源于心脏以外的栓子随血流进入脑内造成脑栓塞。常见原因有：

(1)动脉粥样硬化斑块脱落性血栓栓塞:主动脉弓或颈动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成,血栓脱落形成栓子,沿颈内动脉或椎一基底动脉入脑。

（2）脂肪栓塞:见于长骨骨折或手术后。

(3)空气栓塞:主要见于静脉穿刺、潜水减压、人工气胸。

(4)癌栓塞:浸润性生长的恶性肿瘤,可以破坏血管,瘤细胞入血形成癌栓。

(5)其他:少见的感染性脓栓寄生虫栓和异物栓等也可引起脑栓塞。

3.来源不明性 少数病例查不到栓子来源。

二、病理

栓子常停止于颅内血管的分叉处或其他管腔的自然狭窄部位,常见于颈内动脉系统其中大脑中动脉尤为多见,特别是上部的分支最易受累,而椎一基底动脉系统少见。

脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同,但由于栓塞性梗死发展较快,没有时间建立侧支循环,因此栓塞性脑梗死较血栓性脑梗死临床发病更快,局部脑缺血常更严重。脑栓塞引起的脑组织坏死分为缺血性、出血性和混合性梗死,其中出血性更常见,约占30%-50%,可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移,恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生破裂出血。除脑梗死外,还可发现身体其他部位如肺、脾、肾、肠系膜、四肢、皮肤和巩膜等栓塞证据。

三、临床表现

1.一般特点 脑栓塞可发生于任何年龄,以青壮年多见。多在活动中急骤发病,无前驱症状,局过性神经体征在数秒至数分钟达到高峰,多表现为完全性卒中,大多数患者伴有风湿性脏病、冠心病和严重心律失常等,或存在心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源病史,有些者同时并发肺栓塞(气急、发组、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)、肾栓塞(腰痛、血尿等)系膜栓塞(酸痛,便血等)和皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等疾病表现。意识障碍有无取决于栓塞血管的大小和梗死的面积。

2.临床表现 不同部位血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征,详见脑血栓形成部分。与脑血栓形成相比,脑栓塞容易复发和出血、病情波动较大,病初严重,但因为血管的再通,部分有例临床症状可迅速缓解;有时因并发出血,临床症状可急剧恶化;有时因栓塞再发,稳定或一度好转的局灶性体征可再次加重。本病如因感染性栓子栓塞所致,并发颅内感染者,多病情危重。

四、辅助检查

1.CT和MR检查 可显示缺血性梗死或出血性梗死改变,合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。CT检查在发病后24-48小时内可见病变部位呈低密度改变,发生出血性梗死时可见密度死区出1个或多个高度度影。,MRI可发现颈动脉狭窄或闭塞。

2.脑骨液检查 一般压力正常,压力增高提示大面积脑梗死,如非必要尽量避免行此项检查,出血性梗死CSF可呈血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎产生含细菌栓子,CSF细胞数明显增高,早期中性粒细胞为主晚期淋巴细胞为主;脂肪栓塞CSF可见脂肪球

3心电图检查 应常规检查,作为确定心肌梗死和心律失常的依据。脑栓塞作为心肌梗死首发状并不少见,更需注意无症状性心肌梗死,超声心动图检查可了解是否存在心源性栓子，动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉硬化斑块情况,对证实颈动脉源性栓塞有定意义。