陈韵岱:冠状动脉斑块:CT所见对诊断和治疗的价值·365医学网

冠状动脉斑块:CT所见对诊断和治疗的价值

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　  对于冠状动脉（简称“冠脉”）斑块的分析一直以来是心内科医生关注的重点。冠状动脉CT增强扫描（CCTA）除了可以提供简单的密度分析，比如非钙化和钙化斑块，还可以完成更精确的结构和组成分析，包括血管重构和低CT值区域等。因此，CCTA不仅可以能够为心内科医生提供病变狭窄程度从而指导下一步的治疗，而且通过对斑块特点的具体分析和整体把握，更有利于对患者进行危险分层和风险预测，将规范治疗和个体诊疗有效结合。
　  冠脉CT主要通过CT值（单位是HU）评估斑块成分。一般来讲，钙化斑块CT值高，中心CT值＞130HU，常引起血管的正性重构；中等斑块主要为纤维组织伴微小钙化，中心CT值70~120HU；软斑块对应血栓及脂质丰富的组织等多种成分的混合物，中心CT值20~60HU，多为偏心性分布，稳定性较差。
　  斑块破裂是急性冠脉事件发生的主要原因，这一观点已得到广泛认可。随着CT技术的发展，其优异的密度和空间分辨率对于斑块结构和组成的准确再现能力逐渐被挖掘，越来越多的具有较强临床诊断价值的反映斑块不稳定性的CT征象被发现。较大的斑块体积、较低的CT值、正性重构、斑点状钙化以及餐巾环征等都提示斑块处于不稳定状态，有较高的心血管事件发生率。Motoyama等的研究将急性冠脉综合症和稳定性心绞痛患者的罪犯斑块特征通过CT进行比较，发现低CT值（79％ ：9％），正性重构（87％ ：12％）以及斑点状钙化（63％ ：21％）在急性冠脉综合症组发生率较高。但是对于无症状人群，CT成像中的不稳定斑块特征与心血管事件发生率之间的关系尚有待明确。
　  冠状动脉钙化往往发生在粥样硬化斑块的基础上，是动脉粥样硬化的特异性标志。最常用的CT评价冠脉钙化的方法是Agatston评分，已有多项大型研究观察分析了Agatston评分在人群中的分布（主要依据年龄，性别和症状等传统危险因素）。现已证明，对于无症状人群，CT发现冠脉钙化是未来数年间发生心血管事件的强有力预后指标，其预测价值较高，甚至超过了一些传统因素。但目前临床上认为，尽管CT只需要通过平扫的方式测定冠脉的钙化积分，既不需要对比剂注射，辐射剂量也较低，不加选择或出于患者自身意愿的钙化评定仍不应提倡。现在也有观点认为，对于高危患者（已基本明确诊断），不管其冠脉钙化程度如何，均需要强化治疗，而对于低危人群（既没有典型症状，也没有传统危险因素），也无法“从钙化积分筛查中获益”。
　  不断发展的影像学技术为提高心血管介入治疗成功率发挥了很大的作用，心脏多层螺旋CT+增强（心脏CTA）检查更是为术者在术前了解病变形态特征提供了重要信息。心脏CTA作为一种三维成像技术，可以提供诸如血管迂曲、桥侧支形成、以及闭塞段内的钙化程度等影像学信息，为术前选择介入策略提供重要的依据。心脏CTA可以确切地显示CTO病变远端的解剖情况，据此可以准确、清楚地判断闭塞段的血管走行。即使是复杂迂曲的病变，也能通过MSCT的指导使导丝到达真腔。此外，心脏CTA对钙化斑块精确定位亦可以指导术者操控PCI导丝尽可能避开钙化病变，进一步提高PCI的成功率。
　  为优化手术方案和提高介入手术成功率，减少手术并发症，改善卫生经济学效果，预测冠心病病变手术风险，迫切需要利用全程数字化调置，将心脏CTA数字信息整合心血管介入诊疗流程。未来，通过建立心脏CTA数据库，可以完成CTA数字信息的提取和转换，结合临床数据建立冠心病介入手术的风险预测模型，利用图像配准融合指导介入治疗，从而进一步提高PCI治疗的安全性、可行性和有效性。