【道 | 术】陈大年临证经验

一、调经分先后病

陈大年治疗月经病，注重区分先病和后病，正如萧慎斋所云:“妇人有先病而后经不调，当先治病，病去则经自调，若因经不调而后病者，当先调经，经调则病自除。”月经病有先病经病和先病他病之不同，调经应先分清病之先后，因月经病而致其他不适，当先调经，经调则血自复；若因他病而引起月经病，则应先治疗原发病，病愈则月经复。陈教授认为月经先期、月经后期、先后无定期、月经过多、过少甚或闭经等，均因冲任失调，导致胞宫藏泄失常。因此在治疗时，遵从“热者清之，寒者温之，瘀者行之，枯者滋之，逆者顺之”等治疗原则。调治月经，奇经八脉固属重要，但决不能忽视调肝，因女子以肝为先天，以血用事，尤对中年妇女，由于人事环境复杂，易为情志所伤，肝主疏泄，肝郁则气滞血亦滞。气主动，血主静，气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。故调经必先理气，切忌破气，宜疏肝理气，或行气祛瘀，或顺气调肝。主张用行气开郁之品配合血药以治月经不调。如遇气郁化火者，亦宜理气药中加入清热凉血之品；寒凝阻滞者以辛温之香附、乌药、木香、肉桂等加入养血药中，以达到行气开郁，逐寒祛瘀。在调经中对辛热药或寒凉药的应用，亦不宜多用久用，要中病即止，一般要与其他佐使药配合，以免过于辛热而使血热妄行反伤阴血；过于寒凉虽能除热，然有火退寒生之弊。总之，清不可过用寒凉，温不可过用辛燥。临床上常以八制香附丸为主方(此方出自陈素庵，以香附为君，组合当归、熟地、白芍、川芎、红花、川连、半夏、秦艽、丹皮、青皮成方，经过八制为丸)随证加减治之。此外，他又强调，值行经之时宜情绪舒畅，劳逸结合，避冒雨涉水，勿食生冷酸收及辛辣之物；医者切忌过用克伐之品。

二、不孕首辨任脉通调与否

对不孕患者，经来时陈教授往往先予求嗣方作试探。

求嗣方由当归、川芎、泽兰、红花、牛膝、香附、艾叶、丹参、川断、益母草、月月红、赤砂糖组成，本方有去瘀生新，调畅气机的作用。

在经行时，服一剂后，腹中有气窜动，大便微利，日行二三次，自觉舒适，继续再服二剂，即不觉窜动，这表示气血郁结，胞络之气不调畅，则生育较慢；假使服此方毫无动静，连续经过6个月试服，也毫无影响，则生育多无希望。服药后腹中有气窜动的，虽与孕育无直接关系，但由此可测知气血之虚衰，任脉通调与否。陈教授在诊治功能性病变引起不孕的患者过程中，发现此病常见有两种证型：一属虚证，由肝肾不足，冲任失调，八脉空虚所致。治宜温养肾阳，益气养血，调摄冲任，填补八脉。

常用药物：温养肾阳者如鹿角、巴戟肉、仙灵脾、紫石英、益智仁、菟丝子等；益气养血者如潞党参、生绵芪、熟地、白芍、白术、当归等；调摄冲任者如茺蔚子、艾叶、月季花、玫瑰花、赤砂糖之类。其方药以五子衍宗丸、四物汤、艾附暖宫丸、麒麟珠等化裁。一属实证，乃由肝郁气滞，痰湿阻滞所致。治宜舒肝解郁，疏调气机，燥湿化痰。常用药物有醋炒柴胡、制香附、苏梗、枳壳、茯苓、米仁、茅术、制半夏之属。方药以九制香附丸、苍附导痰汤等化裁。

三、治癥瘕当顾护胃气

妇人癥瘕，多以下腹胞中结块为主，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者。多由正气虚弱，邪毒内侵，或七情不遂、房事不慎、饮食内伤，致脏腑功能失调，气机阻滞，血瘀、痰湿、热毒等有形之邪聚于冲任胞宫而成。证属任脉为病，冲气不宣所致，有挟气、挟血、挟痰之别。气为血帅，气行则血行，气顺则血顺，故常用治法以理气活血、化痰软坚、消癥散结为主。陈教授认为，凡人病重而元气不损者可治，元气既伤，虽病轻亦难愈。正如《女科经纶・癥瘕痃癖证》引李东垣之言:“人以胃气为本，治法当主固元气，佐以攻伐之剂，必需之岁月，若期速效，投以峻剂，反致有误也。”因此在用药时要避免取快一时，而重用攻逐，即使必用，剂量宜小，不可久用。更应重视攻补兼施，或寓攻于补，或寓补于攻，以缓缓图功为上，切忌急于求成，轻投或妄投峻厉之品以伐正。

四、益气养血治胎漏

陈教授指出，胎漏当与妊娠下血相鉴别。妊娠后每下血似月信者，名曰妊娠下血，又名激经或称垢胎。此为孕妇血盛气衰，或为营分伤风所致。妊娠后经血不时而下者，名曰妊娠胎漏，此乃因气血虚弱，冲任亏虚，摄纳无权，或脏腑有火，血分有热，热伤冲任；或因房事过度，误服药物，跌扑外伤等等内伤冲任，冲任两经气虚，肾脉无力系胎所致。陈教授认为凡有胎者，贵冲任旺盛，元气充足，以保无虞，分娩顺利；若气血不充，冲任脉虚，则经水延期，难以孕育，即或得孕，亦多胎孕不实，重者损堕。故凡有胎者，务必益气养血，以安为要；即或有病，用药以不碍胎为原则，避免使用温热、破气破血、通行滑利之品，以防伤损胎元。故治法以补肾为主，然胎儿之生长发育，又赖母体气血之充沛，因此往往脾肾同治之，常用新定所以载丸为主方，本方出自陈修园《女科要旨》，由人参、白术、茯苓、杜仲、桑寄生、糯米、红枣组成，并随症加减。对习惯性流产患者，除药物治疗外，并嘱患者每晚服用桂圆红枣糯米粥，以药疗与食疗共补之，且注意妊娠期摄生，切忌房事。对于安胎药苎麻根及南瓜蒂的应用亦有区别：若孕妇兼有便秘者用南瓜蒂，大便通畅者用苎麻根。

五、补虚化瘀治疗产后病

由于产时的创伤与出血，以致产后气血津液虚损，加之将息失宜，调摄失当，易致产后诸疾。陈教授对产后病的诊治，主要根据《金匮要略》中提出的三审：先审小腹痛与不痛，以辨恶露有无停滞；二审大便通与不通，以验津液之盛衰；三审乳汁行与不行，饮食之多少，以察胃气之强弱。

根据产后多虚多瘀的病机特点，随时顾护气血。在选方用药上，陈教授采取产后宜温，补虚不忘化瘀，但补虚不致滞邪，化瘀不宜过于耗散气血，消导必兼扶脾，清热不宜过于苦寒，解表不宜过于发汗，攻邪不致伤正的原则进行辨证施治，选用生化汤加减治疗产后诸疾。且以此方作为产后无病则防，有病则治的常规用方。

本文摘自郑锦、李佶《陈氏妇科流派传承》，特表致谢！