作者/成杰辉，范宇鹏，杨志敏
失眠中医学称为不寐、不眠、不瞑、不得卧等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。睡眠紊乱和相关日间症状持续3个月或以上，则为慢性失眠。失眠的主要病机为阳不入阴，阴阳失调，治疗上多以补虚泻实、平调阴阳为原则，实证泻其有余，虚证补其不足。但临床上治疗失眠常常疗效欠佳，且病情易反复，特别是长期失眠的慢性患者，治疗起来更为棘手。笔者认为，睡眠本来就是身体恢复元气的过程，睡眠欠佳必然加重元气耗伤，日久伤及肾元。肾藏元阴元阳，为水火之脏，肾虚不足又致阴阳失调，加重失眠症状，造成恶性循环。故肾虚既是失眠的结果，也是失眠的原因之一。临床上，慢性失眠无论兼夹他证与否，可尝试从肾论治。
01
肾与失眠的关系
历代医家认为，人的睡眠以机体阴阳和谐为本，体内阴阳之气的运行，阴阳消长的变化，决定着睡眠－觉醒的正常规律。而肾阴肾阳，则是五脏阴阳之本，肾阴肾阳两者协调共济，维持动态平衡，从而保证了人体的正常睡眠。近代医家陈良夫指出：“心主一身之火，肾主一身之水。心与肾为对待之脏，心火欲其下降，肾水欲其上升，心肾相交，斯能安寐如常矣。”说明肾水与心火相互既济，寤寐方能正常，如若肾阴不足，无以上济心火，心火不降，则夜寐难安。《医法圆通》中说：“不卧一证……因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”说明失眠的病因不仅有肾阴不足，亦有肾阳虚衰。笔者认为，肾阳不足，下元虚冷，阳浮于上，夜不敛降，阳不入阴，故夜卧难眠。《景岳全书·不寐》曾提到：“真阴精血之不足，阴阳不交而神有安其室耳。”说明肾精不足亦可致失眠，多与精血亏少，肾虚不固，不能养心安神，神不守舍所致。
综上所述，肾与失眠的关系总与肾虚不足有关，慢性失眠患者其身体耗伤更甚，肾元亏虚更明显，特别是年老、体弱之长期失眠患者，其肾虚症状更为突出。因此，慢性失眠与肾虚失调有较大的相关性，概括起来，其主要病机主要有“肾阴不足，心肾不交；肾阳不足，虚阳上浮；精血不足，神不守舍”3 个方面。
02
慢性失眠的治疗
基于上述失眠与肾虚的关系，特别是慢性失眠与肾虚失调的3个病理机制，临床治疗时应仔细诊察病机，据肾阴、肾阳、肾精之虚损情况，分别施以“滋阴安神，交通心肾”“温阳补肾，潜阳安神”“补益精血，固肾安神”之法。
2.1 滋阴安神，交通心肾 肾阴不足、心肾不交之失眠，临床多表现为心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，多伴头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，咽干少津，舌红少苔，脉细数。《伤寒论》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤中黄芩、黄连泻心火，白芍、阿胶、鸡子黄滋肾水，心肾交通，心烦去，则夜寐安。
例 1： 王某，女，18 岁，失眠2年来诊，有抑郁症病史，正在服用抗抑郁类药物治疗。诊见：燥热难眠，晚上21时上床，23时入睡，7~8时起床，白天精神疲倦，情绪低落，少气懒言，注意力不集中，易汗出，口干，口苦，纳一般，二便调，舌尖红、苔薄黄干，脉弱。中医诊断：不寐(阴虚火旺)，治以滋阴降火安神。方拟黄连阿胶汤加减，处方：黄连3g，白芍、赤芍各15g，阿胶(烊)、黄芩、佩兰各10g，茯神30g，肉桂(焗服)1.5g。每天1剂，水煎取汁，加入鸡蛋黄一个搅拌，温服，共4剂。服药后患者睡眠改善，燥热症状明显减轻，后因月经量多，改服炙甘草汤滋养阴血安神调治，睡眠好转。
按：患者失眠病史2年，现燥热难眠来诊，伴口干口苦、舌尖红、苔薄黄干、脉弱，为一派阴虚火旺之象。眠差2年，元气已伤，故见疲倦、脉弱。肾阴不足，无以上济心火，心火不降热难眠。治以黄连阿胶汤滋阴降火安神，标本同治。方中加入赤芍清热凉血，肉桂引火归元，佩兰化浊，茯神安神。服药后患者睡眠改善，燥热症状明显减轻，考虑黄连阿胶汤苦寒黏腻，久服恐伤脾碍胃，应中病即止。且复诊见月经量多，阴血耗伤过甚，故改服炙甘草汤滋养阴血，继续交通心肾，安神调治，睡眠好转。
2.2 温阳补肾，潜阳安神 肾阳不足、虚阳上浮之失眠，临床多表现为烦躁不得眠，神疲乏力，畏寒怕冷，手足不温，口干喜温饮，头晕，耳鸣，大便溏，夜尿多，腰膝酸软，舌淡，脉沉细。治疗上倡用祝味菊先生之“温潜法”，即以温阳为主，多以附子为主药，配以乌梅、山茱萸等酸收敛降之品，再佐以龙骨、牡蛎、磁石之类重镇潜降，方药常拟四逆汤合桂甘龙牡汤化裁。
例 2：冯某，女，55岁，失眠病史多年，近来因手部带状疱疹，服用寒凉类中药后眠差加重来诊。症见：难入睡、眠浅易醒、醒后难复睡，白天精神疲乏、肢体困重，情绪急躁焦虑，大便不爽、无便意，嗳气，纳可，小便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：不寐(肾阳受损，虚阳上浮)，治以温肾潜阳。方拟四逆汤合桂甘龙牡汤加减，处方：熟附子(先煎)、干姜、桂枝各15g，炙甘草、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、白芍、山茱萸各30g，乌梅10g。每天1 剂，水煎服，共7剂。复诊时患者诉睡眠好转，效不更方，守方再服14剂，睡眠稳定。
按：患者失眠病史多年，肾元本虚，近来服用寒凉中药后更损肾阳，下元虚冷，虚阳上浮，不能与阴争，入夜阳气难入于阴，故睡眠差。治以温肾潜阳，方拟四逆汤合桂甘龙牡汤加减。方中四逆汤温肾阳，补命门之火；桂甘龙牡通阳潜降，白芍、山茱萸、乌梅酸收敛阳。服药后患者睡眠有改善，守方续服巩固治疗，睡眠稳定。
2.3 补益精血，固肾安神 精血不足、神不守舍之失眠，临床表现为健忘不寐，头晕耳鸣，思维迟钝，倦怠无力，舌淡，脉细。此类型之失眠常见于老年性虚损患者，治当补肾益精，养血安神，方拟菟丝煎。菟丝煎出自《景岳全书》，全方由人参、当归、茯苓、山药、菟丝子、鹿角霜、酸枣仁、远志、炙甘草组成，可酌加白术以加强健脾之力。原治心脾气弱，凡遇思虑劳倦即苦遗精者。笔者在临床上辨证应用多有效验，特别适用于老年人肾虚精亏、气虚血弱之睡眠障碍。
例 3：杨某，男，67岁，睡眠欠佳1年来诊。症见：入睡困难、眠浅、易醒，醒后难复睡，夜尿2~3次，腰膝酸软，发白，记忆力减退，纳可，大便调，舌淡红、苔略白，脉细缓无力。中医诊断：不寐(肾虚不足，精血亏少)，治以补肾益精，养血安神。拟方菟丝煎加减，处方：菟丝子、当归、炙甘草、鹿角霜、杜仲各10g，党参、酸枣仁各15g，山药、茯苓、山茱萸各20g，牡蛎(先煎)30g、炙远志、陈皮各5g。每天1剂，水煎服，共3剂。3天后复诊：患者诉睡眠好转，入睡较前快，睡眠深度增加，夜尿后回床可复睡，腰膝较前有力。遂守方再服，加减治疗20余剂，睡眠基本恢复正常，停服中药失眠无反跳。
按：此案患者入睡困难、眠浅易醒，夜尿2~3次，腰膝酸软，发白，记忆力减退，脉细缓无力，为一派肾精亏虚之象，治以菟丝煎20余剂，睡眠明显好转，停药失眠无反跳，提示肾虚渐复，肾气得固，心神得养，神可守舍，此乃治本之道也。
03
结 语
中医药治疗失眠，注重辨证论治，强调整体观念，调整阴阳平衡，是治本之举，患者主观上愿意也易于接受。特别是长期失眠的慢性患者，多数服用过西药安眠类药物，因效果欠佳，或畏惧安眠药的不良反应而求治于中医，并寄予较大期望。此时中医师接诊更应仔细辨证，诊察病情，寻求辨治思路及临床疗效的突破。笔者结合自身临床体会，认为“夜不能寐，必伤身体，久不能寐，必损肾元”，无论兼夹他证与否，慢性失眠均可尝试从肾论治，并随证加减，灵活治之，以期为患者解除失眠之苦。
文| 源自《新中医》；2019 年 8 月第 51 卷第 8 期；《慢性失眠从肾论治》；
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