直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)是一种保留肌肉的手术，在过去的十年中得到了普及。现在的直接前入路（DAA）全髋关节置换术( THA)不仅可以使用标准的骨科手术床，同时也可以应用骨科牵引床。由于骨科牵引床在技术上的便捷性和易操作性，本文将侧重于关注使用骨科牵引床后，如何来进行直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)。
【适应症】需要全髋关节置换术(THA)的原发性或继发性关节炎;髋臼或股骨头置换后翻修手术。
【禁忌症】有需要拆除的植入物存在;存在需要手术切除的髋臼后方肿瘤；巨大、悬垂的血管翳;需要做臀肌腱重建手术;髋关节囊解剖结构不利于直接前入路（DAA）手术。
【手术技术】切口在阔筋膜张肌（TFL）上，髋关节囊切开后显露髋关节。股骨颈截骨后，利用骨科牵引床对腿部进行牵引，并将股骨头取出，然后插入髋臼杯。牵引、屈曲和内复位同时进行，引导股骨头进入髋臼内。
【结果】在一项Meta分析中，牵引床组手术时间(100 分钟vs. 71 分钟)、出血量(531毫升 vs. 382毫升)和术中骨折率(1.7% vs. 1.3%)均增加。所有其他并发症和结果测量结果相同。应用骨科牵引床相关并发症如阴部神经麻痹和踝关节骨折未发现。有经验的骨科医师对最初的855名直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)(2008年-2014年)的结果：平均手术时间为65 分钟，平均失血量为238毫升，进行了重新的评估显示，手术时间减少至平均56 分钟。术中骨折率为0.8%。感染率为2.1%。最后，1.5%的股骨假体在平均3.0年后骨不连，需要进行翻修。
直接前入路（DAA）全髋关节置换术( THA)是一种保留肌肉的手术，在过去的十年中获得了显著的普及。直接前入路（DAA）全髋关节置换术( THA)的优点包括保持髋关节动态稳定，加速患者康复，减少术后疼痛。骨科手术床在骨科牵引床的基础上改进，最初用于骨折手术，后来专门用于直接前入路（DAA）全髋关节置换术( THA)。Joel Matta等人首次报道了美国骨科手术床的使用。
现如今直接前入路（DAA）全髋关节置换术( THA)不仅可以使用标准骨科手术床，同时也可以应用骨科牵引床。本文将着重介绍应用标准骨科手术床或者骨科牵引床后如何来进行直接前入路（DAA）全髋关节置换术( THA)。由于骨科牵引床在技术上的便捷性和易操作性，作者倾向于使用骨科牵引床。例如，通过使用简单的牵引器，从根本上解决了繁琐的用于髋臼杯的髋臼周围牵开器。此外，由于可以根据需要进行旋转、屈曲/伸展和外展/内收的牵引，手术视野的暴露也更容易。
直接前入路（DAA）全髋关节置换术( THA)是通过Heuter入路来进行的。这个间隙是肌肉间、神经间的平面，可以直接进入髋关节且不需要剥离肌肉。骨科牵引床可为外科医生提供可重复的辅助，以推进全髋关节置换术(THA)。
骨科牵引床的优点包括:
设置简单，悬垂定位时间约7分钟；
在手术中固定骨盆和腿部；
减少对助手的需求；
可以定位易于暴露的肢体；
允许术中透视使用。
普及性不高；
贵；
需要培训操作；
相关并发症(阴部神经麻痹，踝关节骨折)；阴部神经损伤只是理论上的，目前未见文献报道过。
难以评估腿长差异；
不能检查整个运动范围(除非是把靴子从桅杆上拿下来，进行运动范围的检查)。
需要全髋关节置换术(THA)的原发性或继发性关节炎；
髋臼和股骨头置换后翻修手术；
有需要拆除的植入物存在;
存在需要手术切除的髋臼后方肿瘤；
巨大、悬垂的血管翳(这是相对禁忌症，主要取决于皮肤切口的类型)；
需要做臀肌腱重建手术(最好通过外侧或后侧入路)；
髋臼囊解剖结构不利于直接前入路（DAA）手术。
图2：坏死性筋膜炎患者的右髋，植皮后的状态。皮肤、髋臼囊缺乏皮下脂肪是手术应用骨科牵引床的相对禁忌症。
与所有全髋关节置换术(THA)一样，潜在的风险包括:
感染；
肌肉、神经、血管损伤；
骨折；
错位；
血肿；
卧床后相关并发症(静脉血栓形成、心脏、肺并发症等)；
未解决的疼痛综合征；
使用骨科牵引床会面临的风险包括:
阴部、股神经麻痹；
踝关节骨折；
膝盖受伤；
会阴牵拉柱的压伤；
图3：MRI显示股神经麻痹导致股四头肌丧失神经支配。
在直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)中，骨科牵引床的使用没有特定的术前检查。手术前的常规检查可以按照骨科体检和影像学检查进行。术前规划必须以腿长为重点。本文作者倾向于使用数字影像来预测植入物的大小和股骨颈切除长度。同时对患者术前腿长进行评估。
直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)的常规器械和植入物是现成的。骨科牵引床的使用要求:骨科牵引床、直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)专用牵引器。
直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)可接受腰麻或全身麻醉。病人仰卧于骨科牵引床上，手术侧腿加垫，并在牵引靴内固定。对侧腿被固定在靴子或腿支架中，这取决于床的高度和角度来进行调整。手术由主刀医生和一名助手站在骨科牵引床旁边，面对患者胸部进行。
图4：直接前入路（DAA）全髋关节置换术（THA）的手术铺巾。髋部前部是围绕髋部和大腿的褶皱，需要通过透明的“手术贴膜”包绕褶皱。这种手术铺巾的解决方案是有效的，并在手术过程中可以看到腿部的情况。
图5：直接前入路（DAA）全髋关节置换术（THA）的手术暴露路径。直接前入路（DAA）全髋关节置换术（THA）通常通过股神经内侧和臀上神经外侧支配区域之间的间隙进行。简单地说，切口在阔筋膜张肌（TFL）上。切下阔筋膜张肌（TFL）筋膜，进入缝匠肌外侧的内侧腱膜。股直肌（RF）向内侧收缩，臀中肌向外侧暴露髋关节前囊裸露区域的旋外血管。结扎后，进行髋关节囊切开术，暴露髋关节。
图6：皮肤切口位于阔筋膜张肌（TFL）正上方的层间外侧。开始于髂前上棘（红色X）远端约2厘米和外侧约3厘米处。位于大转子的顶端。
图7：切开的阔筋膜张肌（TFL）肌鞘进入Heuter间隙。利用钝性分离将阔筋膜张肌（TFL）肌鞘与股直肌肌鞘分离。
图8：通过避开阔筋膜张肌（TFL）后部和外侧，暴露股直肌。
图9：股骨颈截骨术。利用骨科手术床将牵引力放置在腿部，使切口完整暴露。使用置于髓颈管内的开塞螺钉移除股骨头。
图10：暴露髋臼。骨科手术床略微弯曲，外部旋转45°。
图11：镶嵌髋臼杯。
图12：髋臼杯拿开后的股骨暴露。骨科骨科牵引床将腿部从外部旋转近180°，并完全伸展，使得股骨进入髋臼内。
图13：使用骨科牵引床进行髋关节复位。牵引、屈曲和内复位可以同时进行，以便顺利将股骨头导入髋臼中。
如前所述，骨科牵引床是术中透视的理想选择。使用X线，进行手术切开前的检查。这可以在重建前获得患髋关节的影像学资料。同时可以利用叠加技术与重建后X线照片进行比较。
有经验的骨科医生会使用透视覆盖技术测量患者的腿长和偏移量。患者在术前会被询问他们感觉自己腿的长度如何。然后进行术前X线透视，并根据患者的意愿利用“叠加技术”重建新的髋关节。
如果有需要，可以对腿在牵引杆内或外的运动范围进行检查。然而，一旦髋关节按解剖方式重建，就很少需要进行运动范围检查。
图14：手术开始前进行X线照片检查。
图15 : 腿长和偏移的叠加技术。骨盆和股骨在外，并与第五张X光照片进行比较。在这种情况下，患者术前没有发现双腿长度的任何差异，也不希望双腿长度发生任何变化。
无论是否使用骨科牵引床，接受直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)的患者的术后管理是统一的，并在达到出院标准后出院。在术后的前2周，患者可以在可耐受的情况下进行负重行走，是否在术后进行物理疗法则取决于医生或国家。本文作者术后没有给患者使用物理疗法。
手术中必须处理髋臼或股骨骨折:髋臼骨折通常会发生髋臼杯嵌塞;大多数大转子骨折可以通过观察进行保守治疗。骨距和骨干骨折必须进行环扎手术治疗。骨科牵引床是固定股骨骨折的理想助手，因为骨科牵引床是稳定的，而且可以简单地向内和向外旋转，可以提供必要的暴露面积来通过环扎线。
阴部神经麻痹是一种罕见的与过度牵拉有关的损伤:保守治疗可以治愈。
很少有作者报道踝关节骨折。其病因是肢体外旋时施加于踝关节的力矩:如果发生移位，可能需要切开复位内固定。
图16：用环扎线治疗术中股骨骨折。手术解剖通过从外侧向内侧提升阔筋膜张肌向远端进行。这使得小转子上方1个固定点和下方2个固定点，总共需要3个固定点。
Sarraj等人发表了直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)与使用骨科牵引床的直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)比较结果的唯一系统性综述。他们的荟萃分析研究了超过26000名患者，使用了45份独立的出版物。两组在人口统计学上无差异（数据包括年龄、性别、身体质量指数）。使用骨科牵引床组的手术时间(100分钟vs 71分钟)、出血量(531 毫升vs 382 毫升)和术中骨折率(1.7% vs 1.3%)均增加。所有其他并发症和结果相同。有趣的是，他们没有发现使用骨科牵引床相关的并发症，如阴部神经麻痹和踝关节骨折。
有经验的骨科医师最近重新审视了他最初的855个直接前入路（DAA）全髋关节置换术(THA)（2008-2014年）的结果：手术时间平均为65分钟，平均失血量为238毫升。通过重新评估后手术时间减少到平均56分钟。术中骨折率为0.8%。然而，急性冲洗和清创加种植体保留与二期翻修相比，感染率为2.1%，取决于感染时间。此外，1.5%的股骨假体没有和骨进行融合，术后平均3.0年需要翻修。
表1列举出了目前市场上可用的骨科手术床和骨科牵引床。
表1：直接前入路（DAA）全髋关节置换术（THA）目前可用的骨科手术床和骨科牵引床。
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