神经显露的手术切口及步骤之副神经

副神经（accessory nerve）是第十一对脑神经，左右各一根。在中枢源于延髓及脊髓，延髓根神经核源于迷走神经运动背侧核及疑核，脊髓根神经核源于上5个颈节灰质前柱，从脊髓侧面发出沿其表面上行，经枕大孔入颅内，与延髓根相结合，形成副神经。

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解剖及变异

副神经由颈静脉孔穿出颅腔后，分为内外两支。内支为延髓根的纤维，加入迷走神经。外支是脊髓根的纤维，经过颈内静脉的前侧及二腹肌后腹的后面，在胸锁乳突肌中上1/3交界处穿入，再从此肌后缘中点穿出，进入颈后三角区。

这一带有一些淋巴及颈横动脉的分支通过，亦有枕小神经和耳大神经从胸锁乳突肌中点后缘穿出，向前上方，支配枕后、耳后方的皮肤感觉，还有从颈3～4神经根发出的前支亦由此引出，与副神经会合，向后下斜行到斜方肌的前缘，支配斜方肌。

一般来说，斜方肌的上1/3肌纤维大部分是由副神经支配，而下2/3肌纤维大部分是颈3～4神经根前支支配。在胸锁乳突肌中点稍下部，还有颈横神经向前下及后下方皮下下行，支配颈皮肤感觉。

由于颈后三角区内神经血管丰富，淋巴结较多，临床上此处的淋巴结肿大，要作活检才能确定诊断时，手术要特别小心，容易在止血和分离淋巴结包膜时，碰到神经，造成神经损伤，特别是副神经损伤后，引起斜方肌瘫痪（图1）。

图1 颈后三角副神经解剖
1.副神经；2.耳大神经；3.颈前皮神经；4.臂丛神经；
5.斜方肌；6.胸锁乳突肌；7.枕小神经

颈后三角区的神经较多，有时会有变异。识别副神经的标志是在胸锁乳突肌中点后缘肌肉内穿出，向后下方走向斜方肌的最高一根神经，就是副神经。

02

手术步骤

患者仰卧位，垫高颈根部，头略后仰并转向对侧，肩部下垂。于下颌角水平，胸锁乳突肌前缘开始，以该肌中点后缘为中心，作一斜向后下方的斜形切口，止于斜方肌前锁骨上5cm处。

切开皮肤及颈阔肌后，显露胸锁乳突肌后缘中点。即可见在胸锁乳突肌中点发出的向后上方行走的枕小神经，向前上方行走的耳大神经，向后下方行走的副神经，及向前、后下方走向皮下的颈前皮神经。

用电刺激见斜方肌收缩，可鉴定是否为副神经，翻开胸锁乳突肌深面可见此神经是从此肌肉内穿出，可证明是副神经。

若神经已断，则神经的近侧断端可从它由胸锁乳突肌穿出来识别，远端可从它进入斜方肌内来识别。

若副神经未断，只被瘢痕绞窄或线结扎着，可作松解手术。若副神经已断，可作对端缝合术。

若其间有缺损，可将头倾向患侧，一般可以进行缝合。若仍有距离，可从旁取一段耳大神经进行移植，亦可取腓肠神经进行移植。

术后应将头固定在偏向患侧的体位，4周后可解除固定。

来源：《骨科手术学》