通信作者：孙伟，高福强，李子荣
来源：中国修复重建外科杂志
引用本文：中国微循环学会骨微循环专业委员会. 股骨头坏死临床诊疗技术专家共识（2022年）. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(11): 1319-1326. doi: 10.7507/1002-1892.202207134
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是临床常见难治性疾病。虽然其确切病理生理机制尚不完全清楚，但普遍认为与骨内循环中断和最终骨组织死亡紧密相关。ONFH的预防和治疗一直是临床骨科医生面临的巨大挑战。其诊断水平随着MRI等影像技术的发展和近年来对疾病的深入认识而不断提高。其治疗方法众多，一般根据患者年龄，骨坏死分期、分型，以及对保留关节治疗的依从性等因素个体化综合考虑，目前尚未达成统一的专家意见。其中，ONFH分期、分型对术者选择治疗方案具有重要参考价值，近年来结合国人ONFH发病特点，学界提出了中国分期、中日友好医院（CJFH）分型，此共识也将其与国际骨循环协会（ARCO）分期共同引入，为ONFH个体化治疗提供指导。中国微循环学会骨微循环专业委员会组织国内ONFH领域的专家，共同制定了《股骨头坏死临床诊疗技术专家共识》，以期为ONFH的规范诊断和个体化诊疗技术选择提供一定参考意见。
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是骨科常见难治性致残性疾病，是引起髋关节疼痛及功能障碍的常见原因之一。ONFH指各种原因所致股骨头骨内血供中断引起的骨组织和骨髓成分死亡及随后的修复过程，由于其病理特征，也被称为“股骨头缺血性坏死”，主要影响年轻患者，常伴有股骨头进行性塌陷及关节破坏，继发髋关节骨关节炎。ONFH的发病机制仍不清楚，目前认为主要包括凝血功能障碍、脂质代谢异常、成骨障碍、血管化修复不良等。根据病因不同将ONFH主要分为两大类：创伤性ONFH和非创伤性ONFH。在我国，男性非创伤性ONFH患病率高于女性，北方居民患病率高于南方居民。全身性类固醇激素给药、习惯性酒精摄入（或酗酒）、髋部创伤（脱位和/或骨折）、脂质代谢异常、减压病和辐射等是与ONFH发生相关的常见诱发因素。
ONFH致残率高，严重影响患者的工作及生活，晚期常需行全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）治疗，给患者、家庭及社会带来沉重负担。由于脱位、假体无菌性松动、感染等并发症的存在以及假体使用寿命限制，患者可能需要面临多次全髋关节翻修手术。因此ONFH需要早期诊断，早期治疗。尽管ONFH治疗存在很多困难，但早期选择合适的诊疗技术对于延缓ONFH进展和推迟THA手术时机十分必要。目前临床上ONFH的诊疗技术众多，由于病因、分期、分型不同，治疗效果各异，对治疗方案的个体化选择缺乏统一的专家意见。为了实现并推广ONFH诊疗技术规范化、科学化，中国微循环学会骨微循环专业委员会组织国内ONFH领域的专家，结合近年研究进展，共同制定了《ONFH临床诊疗技术专家共识》，以期为ONFH诊疗技术的个体化选择提供建设性的参考意见。
1.1诊断技术
X线片：X线片是诊断ONFH最基本的检查方法，尽管在诊断早期ONFH方面敏感性不足，但其依然是有一定作用。X线片应选择适当投照体位，包括双髋关节前后位片以及双侧股骨头颈部蛙式位片。X线片表现为关节软骨下的弧形低密度影，斑片状低密度区和硬化区，伴或不伴有关节面塌陷，进而股骨头塌陷变平，最终出现退行性关节炎。如果X线片检查未见异常时仍怀疑为ONFH，应进一步使用其他影像学手段如MRI进行诊断。
CT扫描：CT在ONFH诊断和指导治疗中的作用主要是尽可能发现早期病变，对骨性关节面是否塌陷作出评价，以及显示坏死区骨质结构（硬化、囊变等），为临床选择合理治疗方法以及判断预后提供依据。CT扫描对国际骨循环协会（ARCO）分期Ⅰ期ONFH诊断价值有限，但可更清楚显示Ⅱ、Ⅲ期坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶的修复状态及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片。
放射性核素断层扫描（emission computed tomography, ECT）：ECT在发现早期骨坏死方面敏感度较高，可用于诊断早期ONFH；但在明确骨坏死诊断时仍缺乏特异性，不如MRI。文献报道通过ECT方法检测骨组织的敏感性为77.7%，特异性为75%，准确性为76%。采用锝标记甲基二磷酸盐（99mTC-MDP）扫描，若出现热区（核素浓集）中有冷区即“面包圈样改变”时可确诊；但若仅有热区，则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查早期及多灶性骨坏死。单光子放散断层扫描（SPECT）可增加敏感度，但特异度仍不高。
MRI：目前，髋关节MRI仍是公认诊断ONFH的金标准。MRI对早期ONFH的诊断有很高特异性（96%～99%）和敏感性（99%）。典型的ONFHMRI图像为：T1WI带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI双线征，T2WI抑脂病灶边缘的高信号带。T1WI带状低信号对诊断ONFH敏感性和特异性均最高。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液者，应视为病变已进展至塌陷前期或塌陷期。
骨组织活检：组织病理学检查为侵入性操作，建议行髓芯减压手术时取样，病理形态学上分为血运变化早期（静脉瘀滞期）、中期（动脉缺血期）及晚期（动脉闭塞期）。当MRI提示典型ONFH表现时，可不进行活检。
1.2鉴别诊断
髋关节骨关节炎：髋关节骨关节炎进展到中、晚期时，出现关节间隙狭窄及囊性变，不易与ONFH鉴别。①ONFH患者常有明显诱因。②ONFH患者CT表现为硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨；而关节炎囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域。③髋关节骨关节炎囊性变的MRI信号异常区呈片状而不呈带状，亦不具备“双线征”。④髋关节骨关节炎股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主；而ONFH坏死股骨头塌陷变形严重，且间隙狭窄。
骨髓水肿综合征：病因尚不明确。①骨髓水肿综合征常为单髋发病，双侧较少；②MRI的T1WI无带状低信号，T2WI抑脂头颈部呈均匀高信号，而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号，T2WI抑脂高信号不均匀，坏死病灶区常呈低信号；③可自行或于治疗后3～12个月完全消散。
软骨下骨折：多发生于老年骨质疏松患者，常被认为是不全性骨折。①无明显外伤史，表现为突发髋部疼痛，关节活动受限；②MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号。
股骨头内肿瘤：以软骨母细胞常见，MRI表现为T2W1片状高信号，T1W1无带状低信号，CT扫描示不规则溶骨性破坏。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎：单侧发病，髋关节受累少见，早期常误诊为ONFH，MRI表现为广泛滑膜肥厚，T1WI呈弥散性低信号，X线片及CT表现为股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀，关节间隙变窄。
为了评估ONFH的严重程度，制定个体化诊疗方案、判断预后、评估疗效，需要对ONFH进行分期和分型。ONFH分期与分型方法众多，其中Ficat-Arlet分期、Steinberg分期、ARCO分期和中国分期应用广泛；较常用的分型方法包括日本骨坏死研究会（JIC）分型和中日友好医院（CJFH）分型。
ARCO分期在Ficat-Arlet分期和Steinberg分期基础上进行了改进，通过结合X线片、CT、MRI和灌注扫描显像来确定坏死区域的位置和大小。2019年，ARCO发表了新版ONFH分期（表1），对既往版本进行了简化，更加简明实用，但我们认为其对塌陷预测和治疗指导的效能可能会受影响。2014年12月，中华医学会骨科学分会关节外科学组组织国内骨坏死研究及诊疗专家讨论，制订了《股骨头坏死临床诊疗规范》，提出了中国分期；同时，推荐使用ONFH的CJFH分型和中国分期。见图1，表2。CJFH分型按ONFH累及三柱结构的部位进行分型：M型（内侧型），坏死灶累及内侧柱；C型（中央型），坏死灶累及中央柱及内侧柱；L1型（次外侧型）：坏死灶累及三柱，但外侧柱有部分存留；L2型（极外侧型），坏死灶累及外侧柱及部分中央柱；L3型（全股骨头型），坏死带穿透整个股骨头三柱皮质及骨髓。CJFH分型结果不会受解剖变异及位置移动的影响，且对ONFH塌陷预测的准确性高，对治疗方案的选择具有临床实际指导意义，应用简便、可重复性强。股骨头坏死分期有很多种，各种分期制订在不同的时代背景下，各有自己使用的优点及局限性，中国作为骨坏死的第一大国，中国医师在大量临床实践中发现了原分期的各自局限性，制订中国分期是必要的。中国分期中包含了各期症状和体征与对应的影像学变化，也包含了早期骨坏死功能学检查，如骨扫描及MRI，将每一期影像学与组织学表现以及患者的症状、体格检查分别对应起来。同时，中国分期对坏死的体积和关节受累程度进行评估，将各期进一步分为相应的亚型，更加具有可操作性。表2 ONFH的中国分期
ONFH治疗技术包括非手术治疗技术和手术治疗技术。
3.1 非手术治疗技术
①保护性负重：ONFH致股骨头内骨力学强度下降。减轻患髋负重可有效减轻疼痛，改善功能，并可能在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。例如使用双拐辅助行走，不建议长时间使用轮椅；同时应注意避免出现对抗性及撞击性运动。对于病变位于股骨头内侧及面积较小（<15%）的ONFH可考虑此方法。虽然不能单纯依靠限制负重来治愈ONFH，但作为一种辅助手段结合其他治疗方法应用时也是必要的，一般对于接受保髋手术治疗的患者，建议术后拄拐3个月，根据术后复查情况逐渐脱拐。图2 股骨头颈部开窗病灶清除打压植骨术示意图
②药物治疗：药物治疗可单独应用于治疗ONFH，也可与保髋手术配合应用。常使用抑制破骨细胞功能和促进成骨细胞功能的药物，如磷酸盐类药物，以及抗凝、降脂、扩张血管、促进纤溶等药物。③中医药治疗：中医药治疗强调早期诊断、病证结合、早期治疗。对高危人群及早期ONFH患者，建议给予活血化瘀、补肾健骨等中药治疗，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；配合保髋手术使用，可提高保髋手术效果。常用药物有仙灵骨葆、强骨胶囊等。④物理治疗：包括体外震波（亦称为冲击波）、电磁场、高压氧等。体外震波技术作为骨科领域新兴治疗方法，作用于局部组织可促进细胞因子释放、干细胞激活和血管生成。高能聚焦式震波可用于治疗骨性结构改变的疾病，例如ONFH、骨不连等。高能聚焦式体外震波对于早期ONFH疗效明显，可缓解疼痛症状，增加髋关节活动度，减轻骨髓水肿及缩小ONFH区域，具有非侵入性、安全、有效等优点。高压氧技术可迅速提高机体内血氧分压和氧含量，促进成骨修复与新生血管形成偶联，改善股骨头局部代谢，亦能改善ONFH患者疼痛症状，可作为ONFH治疗的辅助手段。ONFH进展迅速，非手术治疗往往效果不佳，常需要手术治疗，包括保留患者自身髋关节为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。ONFH保髋手术的主要目的是减轻疼痛，延缓股骨头塌陷，改善并维持髋关节功能，进而延缓甚至避免髋关节置换手术。保髋手术方法主要包括髓芯减压术、游离骨移植术、带或不带血管蒂骨移植术、截骨术等。可根据ONFH的分期分型及患者年龄等因素制定个体化治疗方案，选择合适的手术方式。3.2.1髓芯减压术 髓芯减压术能够减轻静脉充血及骨内压力，增加坏死区域血供，有助于新生血管形成，可延缓塌陷进程，缓解疼痛和改善髋关节功能；常与干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）联合使用，可提高成功率。髓芯减压术成功率与ONFH分期分型密切相关，对于ARCOⅠ、Ⅱ期，CJFH分型L1、C型的患者疗效更佳。此外，已知无症状ONFH中坏死区仅存在于股骨头内侧时，塌陷率较低，应慎重考虑使用该手术治疗。3.2.2游离骨移植术 游离骨移植术也常用于治疗早期ONFH，手术去除坏死组织，植入自体骨、同种异体骨、骨替代材料或生物诱导骨基质如BMP-2，为股骨头提供结构支撑，并具有骨诱导和骨传导功能，有助于股骨头坏死灶的成骨修复。常用手术方式有股骨头颈部开窗病灶清除打压植骨术（图2）。3.2.3带或不带血管蒂骨移植术 带血管蒂骨移植术可给予股骨头结构支撑，同时依托于完整的血液供应，可以增强坏死区域骨愈合能力，移植骨来源主要是自体髂骨和腓骨。但是由于手术较为复杂，容易发生供受体部位并发症，带血管蒂骨移植术在基层医院推广较为困难。不带血运的骨移植术相对简单，应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等；植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等；植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、同种异体骨、骨替代材料。3.2.4截骨术 截骨术治疗ONFH的目的是将坏死区移出股骨头负重区，以正常区负重。常见手术方式包括经股骨转子旋转截骨术、髋臼旋转截骨术、经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨术、内翻或外翻截骨术等。截骨术疗效较好，但对手术技术要求高，术后并发症较多，且可能影响后期THA，因此应注意选择截骨后对股骨头血供不干扰，且不影响后期关节置换的手术方式。经股骨转子旋转截骨术于1972年由Sugioka提出，该手术适用于伴有疼痛、早期塌陷无关节间隙狭窄的FicatAlertⅡB期和Ⅲ期、年龄<40岁、身体质量指数<24kg/m2的ONFH患者，MRI扫描示股骨头未被坏死累及面积>1/3；另外，它还适用于Perthes’s病、股骨头软骨下不全骨折伴塌陷、股骨头骨骺滑脱症、早期髋关节骨关节炎股骨头负重区域磨损等。可供ONFH患者选择的治疗方法很多，但目前尚无经过双盲或单盲对照的循证医学研究方案可供选择。非创伤性ONFH多发生于中青年且常为双髋受累，少数患者还会发生多灶性坏死（膝、肩等）。因此，应尽可能挽救和保留患者自身关节。保留的关节应无痛或仅有轻度不适，无畸形且有一定活动度，若达不到上述要求，则应选择关节置换术。ONFH治疗方案的选择应根据患者年龄，骨坏死分期、分型，以及对保留关节治疗的依从性等因素综合考虑。①患者入院后检查双髋MRI，冠状位、矢状位及轴位重建CT扫描，双髋正位及蛙式位X线片，确定坏死部位、体积及有无骨髓水肿，有无软骨下骨折及自身修复状态（有限、破坏及重建），确定患者ARCO分期。②依据ONFH分期（ARCO分期）、分型（CJFH分型），治疗选择原则见表3。③无症状ONFH的治疗选择：在股骨头塌陷前，绝大多数ONFH患者不出现临床症状，称为静息性ONFH。MRI用于诊断ONFH后，许多早期（ARCOⅠ期）患者得以诊断，这些患者往往是通过对有ONFH危险因素的患者普查，或对一侧已有症状性ONFH，检查对侧髋关节而发现，通常无症状和体征。目前对静息性ONFH患者是否需立即治疗有不同观点，一种观点是暂无需治疗，此观点认为静息性ONFH部分病灶会自行消散；但多数研究者同意另一种观点，即静息性ONFH的治疗不应千篇一律，应根据坏死的大小和位置，遵循上述ONFH治疗选择原则。目前，对无症状ONFH的治疗意见尚存在一定争议。Steinburg等对328髋什么StageⅠ、Ⅱ期的非创伤性ONFH进行平均46个月随访，发现不管有无疼痛，最终需作THA的病例数相近，因此不必待疼痛出现后才行预防性治疗。Hungerford等（文献）推荐对坏死面积小（<15%）、病灶位于股骨头中央和内侧者观察，对坏死面积15%～30%者及坏死位于外侧者，不管是否存在髋部症状均及早行保留关节手术；Mont等（文献）也得出类似结论。我们认为，静息性ONFH多数为什么分期Ⅰ、Ⅱ期骨坏死，对存在塌陷危险的患者(即CJFH分型C型及L1型的患者)及早进行手术干预，疗效明显优于出现髋关节症状后再接受治疗者；对CJFH分型M型患者可观察等待。临床工作中应建立患者病历档案，根据病因、分型、分期、年龄、坏死面积、治疗方法分类管理，有助于规范ONFH的治疗。患者确诊后应定期进行随访，接受治疗后的第1年内每3个月随访1次，之后每6个月进行随访，评估临床和影像学治疗效果。临床评估采用髋关节症状学评价（如VAS疼痛评分等）及功能评价[如Harris评分、保髋评分（RHS）、美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数评分（WOMAC）等]，应根据相同分型分期、相似坏死面积、相同治疗方法分类评估；同时建议行步态分析。影像学评估以X线片为主，包括双髋关节正位及蛙式位X线片，应观察股骨头外形是否变化、是否塌陷，关节间隙及髋臼是否发生改变；必要时行CT及MRI检查，观察有无股骨头塌陷及骨髓水肿；对带血运骨移植患者应行数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）检查，以评价血运。ONFH是骨科临床常见的难治性疾病，其诊断、预防和治疗一直是临床骨科医生面临的巨大挑战。中国微循环学会骨微循环专业委员会组织国内ONFH领域的专家，共同制定了《股骨头坏死临床诊疗技术专家共识》，综合考虑股骨头坏死的分期、分型、年龄等个体化因素，对规范ONFH的诊断与治疗起到重要指导意义，有助于实现ONFH诊疗技术规范化、科学化及个体化推广。由于ONFH疾病复杂多变、各类保髋技术推广应用的局限性及各地方医疗政策的差异性，本共识仅为专家指导性意见，不作为强制性执行的要求，更不作为法律依据。临床中可以根据当地的实际条件因地制宜，制定适合当地的措施。声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
