中华创伤骨科杂志, 2019,21(10)
开放性骨折是一类常因高能量损伤导致的骨折附近皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通的骨折，也是创伤骨科中较为常见的具有高发病率、高致残率和高病死率的复杂损伤。骨折处与外部环境的沟通可能更易导致感染及骨折畸形愈合，如果得不到正确的评估和适当的治疗，便会产生严重的后果。尽管在骨折处理和感染预防方面不断取得进展，但支持目前针对开放性骨折的一些常用治疗方法的证据级别仍良莠不齐[1,2,3,4]。随着社会进步，高速运输工具所引发的开放性骨折也日趋严重复杂，治疗的主要目的为尽最大可能保留受伤肢体的完整功能，对于开放性骨折的处理仍是一项极富挑战性的工作。因此，针对开放性骨折治疗中的一些具体问题，通过此次专题组稿，结合国内外开放性骨折治疗方式以及此次刊发的相关论文，本文做一简要回顾及评论。
随着治疗要求的不断提高，治疗原则的不断变化，开放性骨折的处理也需要专业化规范化。'谁来治疗以及去哪里治疗'这一问题的明确应作为接下来一系列开放性骨折治疗的前提和统领。2017年版英国《开放性骨折治疗指南》指出，对于开放性骨折的患者，应该交由具有重建骨质缺损能力的骨科医生及具有重建软组织缺损能力的整形外科医生联合处理，即是应送往拥有骨科、整形外科的较大规模的创伤中心或骨科整形外科专科中心（常常是大的创伤单位）进行规范化合理治疗[5]。只有在多学科相互联合，在具有相应资质的创伤中心中，开放性骨折患者才有更多机会得到规范化治疗，获得相对满意的结果。
一、开放性骨折的急救
开放性骨折的急救对于患者的预后有着至关重要的影响，主要包括两个方面：初始评估和初始处理。初始评估和处理应依照高级创伤生命支持(ATLS)原则，在现场或急诊室立刻同步进行。当接收到创伤患者时（包括开放性骨折），拯救生命是最为关键的第一要务。包括维持患者气道、呼吸及循环通畅，保证生命体征平稳。患者情况稳定后对损伤进行全面评估和处理。对于开放性骨折需做出系统、仔细和重复的评估，以便在操作或手术之前发现已存在或进展中的肢体威胁情况，并详实记录肢体状态[1]。评估包括：开放伤口的尺寸、位置和软组织受累程度，可通过绘图或拍照的形式进行记录；完整的神经血管检查，对于可疑损伤的血管需进行必要的血管检查；对于筋膜间室综合征的发生需始终保持高度的警惕，特别是在高能量损伤的情况下。有报道指出，筋膜间室综合征的发生率与Gustilo分级评估的损伤程度成正相关[6]。但也有大量文献认为Gustilo分型系统存在分型主要依靠伤口大小，没有分别评价皮肤、骨骼、肌肉肌腱损伤严重程度等诸多不足，特别是对于ⅢB型损伤，其覆盖范围过于广泛，对于评估治疗指导意义有限。而其他如AO分型等分型系统又存在着过于复杂、不易记忆、应用范围较小等缺陷。
急诊处理包括：可采用夹板或石膏固定等方式对伤肢进行临时固定，在急诊处理中，临时外固定支架并不推荐；对于开放性出血伤口，予压迫止血，应尽量避免使用止血带（可能会加重缺血和组织损伤）。固定完成后去除伤口污染物，应用无菌辅料覆盖包扎伤口，此过程应注意无菌操作，以预防院内感染，并不推荐在急诊处理中进行对于伤口深部的探查与冲洗。对于所有类型开放性骨折，抗生素均应尽早使用。X线放射检查应包括跨2个关节的正、侧位，用以判断一些潜在的骨折[5]。
二、开放性骨折的清创
伤口清创的关键主要集中在两个方面：清创时机和清创程度。急诊行伤口探查及清创仅当患者出现以下条件时进行：伤口严重污染、筋膜间室综合征、肢体缺血及患者多发创伤。以抢救生命和抢救肢体为目的进行。当并未出现上述情况时，伤口的清创手术应按照术前计划执行，同时综合考量患者一般情况，做充分术前准备，手术建议由有一定经验的高年资医生完成。许多文献报道，临床上根深蒂固的观点所谓经典'6 h原则'[7]，在6 h内与6 h后清创感染率的差异无统计学意义(P>0.05)[8,9,10,11]，因此并不必拘泥于6 h时限束缚。当然，这绝不是鼓励推迟清创时间。开放性骨折清创手术应尽量在24 h内完成，遵循手术尽早的基本原则。早期、彻底的伤口清创是手术处理开放性骨折中最重要一环。术中需做到彻底清除除神经、血管外的所有失活组织。患肢需首先予肥皂水清洗，止血带缠绕后暂不加压，若术中需要立即止血或要求清晰视野再予加压。当存在大面积皮肤脱套情况时，可予止血带加压，以期获得良好手术视野，需仔细分辨可能移位的神经、血管组织，谨慎操作。沿筋膜张力方向逐层切开以探查深部组织结构，清创按照先外后里、由浅入深的顺序，依次对皮肤、皮下、筋膜、肌肉组织、肌腱及骨骼彻底清创，清除所有失活组织。此时可由具有丰富经验的高年资医师对损伤情况做出评估，由骨科及显微外科医师联合拟定肢体重建方案。清创效果存疑时应反复清创，不追求早期闭合伤口。术后常规放置引流。对于皮肤清创可采取相对保守原则，切除伤口边缘1~2 mm即可，同时尽可能保留功能必须的肌腱；对于骨组织清创，可保留有软组织附着且伴出血的骨块，尽量保留骨膜和关节面骨块；对于肌肉，依照'4C'原则，即张力(consistency)、颜色(color)、收缩性(contractility)和出血状态(capacity to bleed)判断肌肉活力，同时遵循'有疑问时清除掉'原则予以积极清除。足量且合理的冲洗可有效的清除细菌及其他污染物，也是清创的重要环节。可以推荐使用低动力冲洗系统进行，但过高的冲击力会对骨及软组织产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险[12]。
三、骨折的固定及修复
开放性骨折如何获得良好的骨折固定是治疗的关键环节。良好的固定是维持骨折复位、促进骨折愈合、实现早期锻炼及促进功能恢复的重要保证。对于开放性骨折而言除上述治疗意义，骨折固定也是减少骨折端的二次损伤、减少污染扩散、便于重要血管、神经、肌腱修复及利于伤口闭合的重要手段。骨折类型和骨折的具体位置(关节内、干骺端或骨干)、软组织损伤污染情况及患者一般情况决定了固定方式。在污染轻、骨缺损小能够一期皮瓣覆盖或关闭伤口的情况下，可选择内固定方式，包括接骨板内固定和髓内钉内固定。但无论采用哪种内固定方式，均必须保证内固定物有良好的软组织覆盖。当在清创评估中发现，伤口污染严重、骨缺损多、软组织情况不足以一期闭合创面，需二期行皮瓣治疗或关闭伤口时，骨折的固定方式推荐选用外固定支架，这种方式不干扰骨折端，不会进一步增加皮肤软组织张力，用于治疗开放性骨折可降低感染率。用作临时固定的外固定支架应有计划转为内固定，文献中关于转内固定的时间间隔尚无统一标准，一般认为5~14 d相对安全[13]，笔者建议7 d为宜。当合并有钉道感染时应选择终末型外固定支架作为终末固定。当伤口污染严重、骨质大面积缺损或是多段骨折时，推荐选用终末外固定支架固定，而环形外固定支架因固定稳固、术后便于调节等优点，在复杂开放性骨折中得到广泛应用。对于肢体毁损严重的开放性骨折，常常面临清创后大段骨缺损、术后并发骨髓炎、术后骨不连等问题，需二期乃至多次手术来重建肢体。伤口闭合后2周或覆盖皮瓣稳定后（一般6周）可采用骨移植方式修复合适长度骨缺损。对于严重污染、软组织损伤重、骨缺失的患者，可尝试采用外固定支架固定、含抗生素骨粉填充加骨搬运方法治疗。
四、伤口关闭
目前对于术后伤口早期或是延迟闭合仍存在争议，2017版英国开放性骨折治疗指南中提出，伤口闭合需在术后72 h内完成，其涉及到软组织的修复重建，要达到这一标准唯一的办法就是和整形外科紧密合作[5]。目前国内观点也更倾向于对伤口行早期闭合。对于软组织条件足以覆盖创面、损伤较轻的骨折，在完成清创手术、骨折固定处理后，均应首先考虑在术中同时进行一期闭合伤口。目前已被越来越多学者所推荐联合运用显微技术一期皮瓣覆盖无法直接缝合的创面，较传统观念，这种方式相对激进，但可有效地减少院内感染的发生。在皮瓣修复方式选用得当，血管缝合技术优良的条件下，对不伴严重伤口污染，而软组织尚不足以覆盖创面的开放性骨折，一期行皮瓣修复闭合伤口也不失为一种理想的治疗方式。对于损伤严重的Gustilo Ⅲ型骨折通常一期使用生物材料进行临时覆盖，二期再进行伤口闭合。临床证据表明，临床上运用广泛负压创面治疗技术(vaccun-assisted closure, VAC)临时覆盖技术可降低开放性骨折感染率并促进伤口愈合[14]。但需要说明的是VAC技术尚未有确凿证据证明其远期疗效，且VAC技术只能作为一种临时伤口覆盖方法，使用时间不应超过7 d，更不能作为替代彻底清创及最终皮瓣覆盖的治疗方式。笔者认为，对于开放性骨折伤口闭合，基本原则是'早期闭合伤口，将开放性骨折转化为闭合性骨折'；当对早期闭合伤口存在质疑时，应敞开创面，二期关闭。治疗始终综合考量伤口情况、患者全身状况，尤其是术者技术水平及经验等选择合适的伤口闭合方案。
五、抗生素使用
对于所有类型的开放性骨折，对感染的预防和控制都是决定治疗效果的关键因素，应该规范使用抗生素。2017版英国开放性骨折治疗指南中提出，开放性骨折患者应在受伤后1 h之内静脉使用抗生素预防感染。即便在转送途中院前阶段中存在因缺乏专业感控人员而带来的抗生素使用风险，仍推荐尽早使用抗生素预防感染[5]。大量研究证实，伤后超过3 h使用抗生素时感染率明显增加，故推荐伤后3 h内应使用抗生素[15]。关于抗生素最佳选用方案，尤其是对于轻度损伤，是否有必要加用抗革兰阴性菌的药物仍没有达成共识[16]。2017版英国开放性骨折治疗指南建议开放性骨折清创前使用克林霉素或拉维酸至清创术前；伤口清创及骨折处理手术时，建议术中使用拉维酸联合庆大霉素或替考拉宁联合庆大霉素；伤口关闭时，建议使用替考拉宁联合庆大霉素[5]。AO抗生素使用指南建议：对Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代头孢菌素；对Gustilo Ⅲ型骨折，给予第三代头孢菌素、阿莫西林-克拉维酸或氨苄西林-舒巴坦;对有潜在粪便污染的骨折，给予第三代头孢菌素加甲硝唑、呱拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯[17]。术后抗生素治疗的持续时间一般为3 d，如需重复清创或二期伤口覆盖，每次术后需额外加用3 d的抗生素治疗[16,18,19,20]。除系统性使用抗生素外，开放性骨折患者局部应用抗生素也成为近年研究热点。局部抗生素应用类型包括抗生素链珠、抗生素涂层髓内钉、抗生素胶原海绵、含抗生素骨替代材料等。局部使用的抗生素需具备对热稳定、粉末结构、对病原维生素具敏感性等特点，目前应用较多的是庆大霉素、万古霉素和妥布霉素。妥布霉素因相比庆大霉素未发现其对骨折愈合存在不良影响，故而更推荐使用[21]。全身加局部应用抗生素可明显降低开放性骨折的感染率[22]，但局部抗生素仅作为全身抗生素的补充，不能作为替代，在使用全身抗生素基础上可加用局部抗生素，但不能仅单独应用局部抗生素。
六、总结
在本次开放性骨折专题组稿中，关德宏等对34例Gustilo Ⅲ型小腿开放性骨折的患者一期行骨折固定，并利用游离股前外侧皮瓣具有不产生新创面、不切取骨折周围损伤软组织、不会导致筋膜蒂或血管蒂扭转及皮瓣表面平整的特点，对患者行游离股前外侧皮瓣修复创面，达到早期闭合伤口的目的，在平均10个月的随访中观察到了满意的结果。范新宇等对15例Gustilo ⅢB、C型小腿开放性骨折患者联合运用膜诱导技术、皮瓣技术一期重建小腿开放性骨折，灵活地将两种技术有效结合，运用皮瓣技术解决伤口软组织覆盖问题，为膜诱导技术的运用创造条件，显著缩短治疗周期，降低感染率，取得了满意的效果；王衍彪对收治的13例小腿离断伤患者分期治疗，一期短缩再植保肢，二期Ilizarov肢体延长重建，从保肢指征、一期再植、二期重建，逐步推进对严重小腿毁损离断伤的治疗，预后满意。针对开放性骨折术后大段骨缺损、继发骨髓炎、骨不连等问题，王虹舒等对11例患者采用外固定支架行股骨一期截骨短缩骨延长术的治疗方案，为开放性骨折术后并发症的处理提出了自己的见解。此外，孙蕴舒从另一角度入手，运用带腓骨长短肌的游离腓骨复合组织瓣一期治疗5例存在肌肉肌腱缺损的复杂肢体创伤，为治疗提供了备选方案。
对于开放性骨折的治疗，应建立全面、综合、专业的治疗理念。应早期对患者情况全面、正确的评估和处理对预后至关重要；对于损伤患肢处，评估需谨慎、细致，彻底清创是治疗成功的基础，骨折固定则是治疗的中心环节，伤口闭合常要求具备显微技术或联合整形专科共同处理；全身及局部抗生素的使用是取得满意治疗效果的保证。此外，随着骨质及软组织修复重建技术的发展，合理使用辅助治疗方式，也是提高患者满意程度的有效方法。
参考文献略
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