治疗目的
使患者能够早期活动并且恢复至受伤前的水平。
维持正常的肩关节功能需要盂肱关节与肩胛-胸正常的协同以及关节周围肌肉-肌腱的正常功能。将移位的骨折块进行解剖复位能给成功的结局提供最大的机会。
手术入路
三角肌-胸大肌入路
三角肌-胸大肌入路是肱骨近端骨折切开复位内固定最常用的手术入路。
该入路保留了三角肌的完整性，并最大程度减少了对肩关节周围的神经造成的损伤，特别是腋神经。
该入路缺点包括肱骨近端后方暴露不足，对软组织的分离和牵拉较多，从而会影响肱骨头部分的血供。
▲ 确认三角肌-胸大肌间隙，并通过钝性分离拉钩将其拉开。注意头静脉随着胸大肌朝内侧拉开
劈开三角肌或采取肩峰外侧入路
通过外侧皮肤切口可以劈开三角肌或采取肩峰外侧入路。
这种更小的皮肤切口能够更直接地进入肱骨近端外侧，从而对肱骨头血供的保护比胸大肌-三角肌入路更好。
这种入路的不足包括三角肌的异位骨化、视野有限和腋神经损伤。腋神经前侧分支围绕肱骨外科颈，与旋肱后血管一起从三角肌下方穿过。
采用这种入路时，需要熟悉腋神经及其分支的解剖，从而减少神经损伤的风险。
▲ 在三角肌劈开入路中，分离三角肌前中1/3之间的间隙。必须仔细地确认远端的腋神经。注意在肩峰外侧4-5cm处三角肌内的白色环形袢为腋神经
植入物选择
理想的植入物应既要足够结实，以限制骨折块的移动，从而促进骨愈合，又需要有一定的弹性，以承受峰值负荷并仍然能保持骨-植入物的结构。
在无骨质疏松骨中，刚性植入物(如钢板和螺钉)能够达到最大程度的稳定和最少的移位。
刚性较弱的植入物(如髓内装置和针)可使骨折块间存在一些微动来降低骨-植入物表面的应力。这种钢性较弱的植入物适合骨质较差的患者。然而，如在骨折部位微动程度过大，则会增加骨不愈合的风险。
对于严重的干骺端粉碎和骨丢失的骨折，可能需要植骨或植入骨替代物来促进骨愈合。研究证实，植骨能降低骨畸形愈合的概率。
骨性缝合固定术
适用骨折类型
两部分大结节骨折合并或不合并肩关节脱位。
三部分骨折合并或不合并脱位。
四部分外翻嵌插型骨折，同时在前后位X线片上旋转畸形<45°，肱骨头的外侧移位<7mm。
优点和禁忌症
优点：包括减少了软组织破坏和血管损伤，费用较低，并且避免了植入物相关的并发症。
禁忌证：移位的四部分骨折、解剖颈骨折以及头劈裂骨折。
手术技巧
三角肌劈开入路能够直接暴露对两部分大结节骨折分离的处理部位。
该入路是从三角肌前束和中束之间进入，最远端距离肩峰约为4cm，从而能够避免损伤腋神经。
通常需要外展前臂以暴露骨折远端。
直接在头侧钻2~3个孔以穿到每个骨折块的边缘。这些钻孔距离骨折线约为1cm，与骨折最远端也是等距的。
用不可吸收的爱惜康5号缝线或类似线穿过钻孔，同时包含肩袖组织，以帮助复位和稳定骨折块。
将缝线8字交叉穿过骨折块能够防止每个骨折块的过度复位。
如果存在肩袖撕裂，还需要穿过结节骨折块的表面进行缝合，以结合和(或)修复所有的损伤。
还有一种使用5根缝线交叉缝合的方法来限制过度复位并避免进一步的粉碎。
将一开始的2根缝线从大结节上方穿到较低的肱骨干干骺区域以及与骨折线相邻的肱骨头皮质。
将剩下的3根缝线直接从结节下方穿至肱骨头和干骺端的上、中、下部分。
▲ 患者。女,56岁，两部分大结节骨折脱位。受伤时的前后位片(A)。手术后的前后位片(B)和腋位片(C)显示骨折复位以及通过肱骨干钻孔的经骨缝合内固定
不同类型骨折技术概要
对于小结节骨折，该技术同样适用，但是缝线需要穿过肩胛下肌肌腱来增加固定力量。最好采用三角肌-胸大肌入路实现这一操作。
对于四部分外翻嵌插型骨折，不仅要将大、小结节相互之间缝合，同时也要在肱骨头骨折块顶点的下方与肱骨头及干的每一侧缝合。这样能够帮助平衡肩关节的肌肉力量以防止畸形，也保留了肩袖的力臂。
对于三部分大结节骨折，必须使缝线穿过完整的小结节以保持肩袖各肌腱间的平衡，从而可开始早期康复训练。
最近的一项生物力学研究比较了经骨缝合、张力带及松质骨螺钉，发现经骨缝合的负载失败值显著高于其他两种方法。
▲ 对两部分骨折及关节外肱骨近端骨折采用张力带的经骨缝合固定
经皮固定术
适用患者
该技术特别适用于骨质好的患者。在老年骨质疏松的患者中可能固定的安全性较低，虽然通过在使用过程中对细节的重视以及术后密切的随访也能获得很好的结果。
一些学者支持在两部分外科颈骨折、大小结节骨折、三部分外科颈骨折甚至四部分外翻嵌插型骨折中使用经皮固定术。
在较小的粉碎性骨折、骨质较好的年轻患者以及闭合复位充分的患者中，经皮固定术通常比较容易获得成功。
优点与相对禁忌证
相对禁忌证包括骨质量较差、粉碎严重，特别是解剖颈和头劈裂型骨折。
经皮固定术的潜在优点包括：愈合率高，骨坏死率低，减少粘连，减少神经和血管的损伤，并且比较美观。
技术优势
经皮穿针固定术造成的损伤较小，与传统切开复位内固定术相比，可避免软组织大范围分离，从而可以提供可靠的稳定性。
这项技术主要依靠成功的闭合复位后经皮克氏针或斯氏针固定。该技术需要一定的手术技巧，同时需要进行适当的术中放射检查。
手术技巧
对骨折块进行闭合复位可纠正肱骨干内收(由肱骨中段受到胸大肌的牵拉所致)，并结合内旋或外旋，使骨折块近端与大、小结节对位。
纵向牵引结合内收和内旋能够使肱骨头与肱骨干复位。
通过透视确认后，将带螺纹的克氏针或斯氏针(我们推荐带螺纹的斯氏针)从外侧向内侧、从前向后打入。
插入针时需要确认可能受累的解剖结构，特别是肱二头肌长头肌腱和头静脉。
解剖学研究显示，外侧进针的相对安全区为从肱骨头顶端到三角肌粗隆间两个肱骨头直径的范围。
需要至少有一根针从上外侧至下内侧来固定大结节骨折块。
需要在外旋位时置入该针，以减少腋神经损伤的风险。该针位于下内侧关节面的内侧2cm处。
使用末端带螺纹的2.5mm斯氏针时需要防止针移位。针移位该技术的并发症之一。
▲ 患者，男,48岁，可见三部分肱骨近端骨折起初的前后位片(A)和腋位片(B)，以及闭合复位和经皮克氏针固定的前后位片(C)和腋位片(D)。注意，至少有1根克氏针从上外侧至内下侧固定大结节骨折块
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