颅底脑膜瘤术前栓塞

美国犹他大学临床神经科学研究所神经外科的Nam Yoon等复习文献回顾性分析颅底脑膜瘤术前血管内栓塞血供的适应证以及有关技术和效果。文章发表于2018年4月的《Neurosurgical Focus》杂志上。

——摘自文章章节

【Ref: Yoon N, et al. Neurosurg Focus. 2018 Apr;44(4):E5. doi: 10.3171/2018.1.FOCUS17686.】

研究背景

由于颅底脑膜瘤血供丰富和复杂，术前栓塞供应血管有利于减少术中出血和肿瘤切除，但缺乏具有指导价值的临床研究。美国犹他大学临床神经科学研究所神经外科的Nam Yoon等复习文献回顾性分析颅底脑膜瘤术前血管内栓塞血供的适应证以及有关技术和效果。文章发表于2018年4月的《Neurosurgical Focus》杂志上。

研究方法

颅底脑膜瘤术前血供栓塞的选择在很大程度上取决于神经外科医生个人喜好。Latchaw等建议下列情况进行术前栓塞：供血血管复杂、严重的瘤周水肿影响手术时辨认边界、肿瘤靠近功能区以及硬脑膜窦、头皮和颅骨受累。Waldron等提出排除标准，如肿瘤周围伴血管性疾病和既往有脑卒中史等。

目前使用的血管栓塞剂各有优缺点。栓塞的成功率为80%-100%，总并发症发生率为0%-20%。固体栓塞剂，聚乙烯醇（PVA）颗粒在水中膨胀，注入血管产生炎症反应，导致血管内血栓形成，因此PVA是有效的栓塞剂。150-250um的PVA大颗粒比45-50um的小颗粒，栓塞并发症的发生率明显降低（OR=10.2；95% CI， 1.3-80.7；p=0.028）。固体栓塞剂，微球的大小、形状均匀和具可压缩性，有较好的生物力学性能。微球可以暂时压缩33%，允许顺利通过导管和输送。释放后，微球恢复到原来的直径，从而实现持久的栓塞。有研究报道55例脑膜瘤经400um微球栓塞，无并发症发生。

氰基丙烯酸丁酯（NBCA）是一种液体胶，在血管内使用时发生脑出血或脑缺血并发症的风险较低。通过导管同时注入5%右旋糖酐可将NBCA推至更远的目标血管。与固体颗粒相比，使用液体栓塞可降低颅内出血风险。Onyx是一种乙烯-乙烯醇共聚物，与其它液体制剂相比，Onyx在肿瘤血管内渗透较深，操作时可以间歇停药。然而，目前Onyx栓塞脑膜瘤的报道较少。Fusco等4例接受Onyx栓塞治疗的脑膜瘤患者，成功率100%，无并发症。

血管内栓塞的微导管有很大改进，使栓塞更加安全。在脑血管远端，无导丝血流导向导管降低脑出血和血管损伤的风险；但导管在血流导向下不能准确选择目标血管。使用NBCA时，导管尖端应尽量伸入血管，Onyx要求导管更深入。微导管的另一个进展是设计可分离的尖端。例如，Apollo微导管具有高度灵活的尖端，在使用Onyx或NBCA栓塞时，可取得很好的效果，不发生与微导管直接相关的并发症。

前颅底脑膜瘤富有多变和复杂的血供。＞13%的前颅底脑膜瘤的主要供血动脉是筛前动脉或筛后动脉（AEA/PEA）。嗅沟及蝶骨平台脑膜瘤的血供可来自于硬脑膜、骨，甚至软膜。脑膜中动脉（MMA）供应大约17%的蝶窦嵴脑膜瘤。前颅底肿瘤可通过供应眶上裂边界的MMA前分支、眼动脉（OphA）脑膜回返支和泪囊动脉（图1）、颈内动脉（ICA）脑膜分支、脑膜垂体干（MHT）小脑幕分支、下外侧干（ILT）前分支和颌内动脉（IMA）终末支供血。因此，前颅底脑膜瘤的血供十分丰富（图2）。Waldron等在55例前颅底和中颅底脑膜瘤中，术前仅1例完全成功地栓塞。早期阻断AEA/PEA供血可减少失血有助肿瘤切除，但动脉壁厚又往往深埋在增生的硬化骨孔内，早期阻断非常困难。血管内栓塞这类供血动脉可能会导致严重的并发症，如误栓OphA而失明，必须谨慎。

图1. 44岁女性，右侧蝶骨嵴脑膜瘤。影像学显示，主要由OphA脑膜回返支供血。识别这条主要供血动脉在手术中很有帮助，早期将血管基底铲除，可减轻肿瘤切除的难度。A.MRI-T1加权增强成像示，肿瘤大小4.6×5.4cm；B.右侧颈外动脉（ECA）造影未见肿瘤染色；C、D.右侧颈内动脉（ICA）造影的前后位（C）和侧位（D）显示粗大的OphA脑膜回返支，是肿瘤的主要供应动脉。

图2. 67岁男性，右侧蝶骨嵴脑膜瘤。供血动脉来自ICA和ECA。根据DSA结果，对右侧MMA进行Onyx栓塞，肿瘤染色明显减少。A.MRI-T1加权增强成像示，肿瘤大小5.4×3.6cm；B.右侧ECA造影显示由MMA和AEA或PEA动脉供血；C、D.右侧ICA造影后前位（C）侧位（D）显示少量肿瘤染色；动脉供应来源于OphA分支和小软膜支。

后颅底的岩斜脑膜瘤起源于上、中斜坡的三分之二，位置深在，全切除具有挑战性。来自对侧的供血血管致使早期肿瘤去血供有难度；ICA和ECA的双重血供也增加血管内栓塞的困难；而且，血管内栓塞还可导致颅神经麻痹和尿崩等并发症。对侧ICA造影过程中，往往可见肿瘤明显染色，双侧ICA之间经常有跨中线的吻合支。而ECA供血可来源于MMA、IMA和咽升动脉。枕大孔区脑膜瘤位于斜坡的下三分之一，供应血管错综复杂，可由椎动脉（VA）和咽升、枕、小脑后下和脊髓后动脉等供血，因此，术前栓塞风险很大。

结论

最后作者指出，颅底脑膜瘤的解剖和血供复杂，术前栓塞供应血管虽然可作为手术辅助手段，但复杂多变的供应动脉对安全栓塞有相当大的挑战性。因此，为避免发生严重并发症，造成残疾或死亡，建议提倡保守的方法，不主张积极地术前血管内栓塞阻断血供。