条文：304、305
304、少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
305、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
【解说】
本证为阳虚寒湿内侵，以身体骨节疼痛、肢冷背寒、脉沉为特征。附子汤参附合用，以峻补元阳之虚；术附合用，以去寒湿之邪；加芍药以监附子之悍。共奏温经扶阳，除湿止痛之功。
背恶寒乃少阴阳气虚衰之险兆，临床当急用灸法以救阳气，随后用汤，方不误事。
----摘自陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》
304、少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
附子汤方
附子二枚，破八片，去皮 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
305、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
这二条论述少阴寒化的附子汤证的证治。
少阴阳虚有寒区别于阴虚有热。“少阴病，得之一二日”，时间不长。“其背恶寒”较为严重，区别于白虎加人参汤证的“背微恶寒”，白虎加人参汤证是热伤气，气阴两伤，口中干燥而渴。背为阳之府，附子汤治阳虚恶寒，口中不干燥。
我们对少阴病应采取积极治疗的态度，所以宜灸之，附子汤主之。为什么要灸之？因为少阴病很严重，要马上用灸法补阳气，避免阳气致衰败局面。然后，再用附子汤治疗。这是一证二方，且少阴病背恶寒表明阳气已虚，要用灸法立即补阳消阴，也给了用附子汤治疗的时间。
此条是仲景告诉我们：少阴病在背恶寒时，阳气已虚，要见微知著。医生要采取积极态度治疗少阴病。参考注家，有说灸膈关穴以祛阴寒之邪，炙五壮，有说还要灸关元以扶阳气。方用附子汤，熟附子、茯苓、人参、白术、芍药。炮附子剂量用二枚。后世有参附汤，为附子汤的变化方。附子汤以人参、附子为主，熟附子补阳以消阴翳（熟附子偏补，而生附子则补中有发），人参补气扶后天之本，以壮元气之衰。阳虚阴盛则动水生湿，方中加上茯苓、白术以运化水湿且健脾。桂枝去桂加上茯苓、白术以利水邪，通达太阳阳气。叶天士说：“扶阳不在温，而在利小便”。附子、人参补先天之气，加茯苓、白术利水湿，加芍药以制附子之过，防附子伤阴流弊。此方以扶正为主。
第305条为附子汤第二证。太阳和少阴之辨证差别由此条可见。若身体痛，骨节痛，见发热脉浮紧者，为麻黄汤证。现在加上手足寒，脉沉，反映少阴阳气虚，阴寒盛，阴寒凝滞，阳气不能充达于身体四肢，则身体骨节痛，手足寒。此证与太阳麻黄汤证有虚实之别、表里之分，所以此证要用附子汤补阳，补正气之虚衰以祛寒邪之凝滞。《伤寒论》中讲到几个身体疼痛，桂枝汤证、麻黄汤证皆可出现身疼痛，解表发汗即可；有汗后身疼痛，脉沉迟，用桂枝新加汤；此条属少阴阳虚有寒，寒邪凝滞，手足凉而脉沉，用附子汤；若此条有“反发热”，则用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。
这些道理要搞清楚了，什么是表，什么是里，什么是寒，什么是热，什么是虚，什么是实，什么属于阴，什么属于阳，这样概念就明确了。这是附子汤的两条，一个是以阳虚的背恶寒为主，一个以手足寒，脉反沉，浑身疼痛为主；一个是用它治阳虚的恶寒，一个用它治阴寒盛的浑身疼痛，从这两个角度来说明附子汤的治疗作用和治疗范围。
--------摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》
条文304、305，胡希恕老先生讲解的音频缺失
304、少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
305、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
现在我们梳理一下这个附子汤证，就比较清晰一点了。首先我们看病机是少阴阳虚，突出了寒湿凝滞，寒湿凝滞在哪里呢？凝滞在少阴经，可以把本证看作少阴经证，可以这样看，是少阴经证。但有没有少阴的脏虚呀？有，阳虚，有阳虚的情况存在，所以这是它的主要病机特点。症状咱们可以这样归纳：一个是两个疼痛的症状：身体痛、骨节痛。痛则不通，通则不痛，这就是阳虚寒凝，经脉不利，少阴经脉不通了，就会出现这种疼痛的现象。还有两个寒：手足寒、背恶寒。这是肾阳虚衰，阳位失煦，刚才我们说了背部和四肢是阳气的位置，所以一旦阳气有虚，这两个部位就会表现出怕冷这样一些现象。脉沉和口中和是排除法，为了区别方证，起到了鉴别诊断的作用。脉沉主病里，排除了身体痛、骨节痛是太阳表实的可能，就是排除了麻黄汤证的身痛。口中和表示体内无热，排除了阳明津气两伤的背微恶寒。所以说这两个症状，一个是它的表现，同时又起到了鉴别的这样一个作用。那么对这样一个少阴经证，治法就要温经扶阳，主要是温通经脉了。因为寒湿邪气主要是在少阴的经脉之中，所以要温经扶阳，散寒除湿，灸药并用。方用附子汤。
我们看附子汤的组成跟真武汤是不是有点像呀？等于是真武汤去掉生姜，加上人参。人参在这里就是补元气了，因为没有明显的呕吐、水饮的症状，把生姜去掉了。附子在这里温经扶阳，茯苓、白术还是除湿健脾，白芍在这里和营止痛。
我们现在用附子汤用得多的地方，比如说一些寒性的关节炎、身体疼痛、关节疼痛；还有就是产后风湿外感，全身骨节疼痛也可以用附子汤，当然可以加上一些养血的药物，像当归、鸡血藤。还有根据疼痛的部位，可以加上一些引经的药物，比如说下肢疼痛，加牛膝；上肢、两胳膊疼，加姜黄、桂枝比较好，桂枝走上肢，以枝治肢嘛，还可以加上桑枝这些药物，这都是走上肢的。牛膝有两种，川牛膝、怀牛膝，两个有什么区别呀？川牛膝通经活血的往下走，还可以把阳气引下去，引火归元；怀牛膝是补肝肾的。还可以用木瓜，在通经络的同时有滋阴的作用。这些药物我们都可以据证加人。总而言之，附子汤是治疗寒性疼痛非常好的一个方子，特别是疼痛时间长了，时间长往往有正气虚的一面，特别是脾肾阳虚、寒湿凝滞疼痛，附子汤就更适合了。
学完附子汤证，注意几个鉴别。一个是背恶寒的问题，要和169条白虎加人参汤证的背恶寒区别。两证同样都有背恶寒，但前者是出现在热、渴、汗、烦四大热症之中，其背恶寒出汗过多导致的一种暂时现象，比如夏天出汗多的时候，陡然站到空调或者风扇下面，也有怕冷的感觉。而附子汤证的背恶寒是真正的阳气不足，所以是里虚寒的基础上与“口中和”俱见，而白虎汤证是口舌干燥了，“口不仁”了。所以这些是很好区别的。还有一个我们值得鉴别的，就是这个疼痛。讲到这里，我要问问大家，我们学过的主证是身痛的方证有几个了？麻黄汤证刚才我们说了，还有没有？柴胡桂枝汤肢节烦疼，还有没有？还有一个叫什么呀？我们简称新加汤，什么叫新加汤？念全了叫什么呀？桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。主要是这儿个方证鉴别呀，恶寒，身痛，骨痛，当然在柴胡桂枝汤里面也有，我们就把它并到那个桂枝汤里面去了，那这里有桂枝新加汤证，所以我们主要是这三个方子（相鉴别）。麻黄汤证它的疼痛是风寒凝滞太阳经脉，所以身痛与脉浮、发热、恶寒、无汗并见，病人有风寒表证，其发病的过程一问就知道了，原来不疼，这两天才痛，感冒了，可能这个病人一方面关节疼痛，一方面打着喷嚏，流着鼻涕，你一看就知道这是一个外感引起来的身痛，用麻黄汤治疗；桂枝新加汤证，第62条，怎么样那个疼痛？“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”，你看与附子汤证同样有身疼痛，有脉沉，这个很容易模糊呀，但是新加汤证是营血不足、经脉失养引起来的，寒象没有那么明显，而且同时有脉迟，舌头可能是淡的；而附子汤证是在阳虚的基础上，又寒湿凝滞经脉，所以它有明显的寒象，脉象当然沉，另外它没有热象，有明显的寒象，手足寒，像背恶寒等等这些，这个我们可以据证来进行判断了。
大家看附子汤如果再加桂枝，相当于什么呢？就相当于新加汤与附子汤这两个方子合在一起了，对不对？两者都有人参、芍药，如果两方合在一起使用，可以用于既有阳气虚，又有阴血不足，阴阳两虚、寒湿凝滞的身体疼痛。那麻黄汤可不可以与附子汤合在一起呀？比如说身痛的病机复杂，本来病人有肾阳不足，身体就经常疼痛，又加上这两天患外感，又感受风寒了，疼痛就更加重了，既有外寒又有内寒，这时候附子汤与麻黄汤联合起来使用就会更好，当然它的前提一定是什么呢？不出汗，是不是？如果汗出就不用麻黄（汤）了，用什么呀？桂枝和芍药，把桂枝新加汤拿上去，是这个意思。所以这就是身痛的几个方证。
-------摘自陈明老师的《伤寒论讲堂实录》
附子汤的运用
一、脾肾虚寒
俞长荣医案：陈某，男，30岁。初受外感，咳嗽，愈后但觉精神萎靡，食欲不振，微怕冷，偶感四肢腰背痛。自认为病后元气未复，未即就医治疗。拖延十余日，天天如是，甚感不适，始来就诊、脉象沉细，面色苍白，舌滑无苔。此乃脾肾虚寒，中阳衰馁，治当温补中宫，振奋阳气，附子汤主之。处方：
炮附子9克，白术12克，横纹潞9克，杭芍（酒炒）6克，茯苓9克，水煎服。
服1剂后，诸症略有瘥减，次日复诊，嘱按原方续服2剂。过数日，于途中遇见，病者愉快告云：前后服药3剂，诸症悉愈，现已下田耕种。
[《伤寒论汇要分析》1964：148～149]
按语：
脉证所现，里虚寒证无疑，与少阴有关，断以附子汤取效。
二、胸痹（高血压心脏病）
唐祖宣医案：唐某某，男，51岁，1980年6月24日入院治疗。平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠。血压持续在190～170/120～100毫米汞柱之间。1979年冬季以来，常阵发心前区刺痛。1980年5月20日，因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，处于昏迷状态。急送某院诊以心肌梗塞，经吸氧，输液等抢救措施，3日后脱险。但仍神志模糊，稍一劳累，心绞痛即发作，于1980年6月24日，入我院住院用中药治疗。先后用活血化瘀、祛湿化痰、育阴潜阳等法治之，症状时轻时重。6月26日突发心绞痛，证见：面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。证属阴寒内盛，胸阳不振，尤以背恶寒症状突出，思仲景“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者……附子汤主之，”以附子汤加味。处方：
红参、炮附子各10克，白术、川芎各15克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎频服。
服药须臾，汗止，精神好转，疼痛减轻。2剂后背冷减轻，疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在150～140/100～90毫米汞柱之间，能上班工作，
[中医杂志1981，（11）：39]
按语：
胸痹以背恶寒为甚，可见胸阳不振，阴寒内盛之重，恰与附子汤证相合。临床上，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍；四肢发凉加桂枝；气虚加黄芪，重用参附；痰盛重用茯苓，并加薤白、半夏。
三、心悸
章继才医案：高某某，女，48岁，1980年5月诊。心悸、心胸不舒数月，经中西药治疗罔效。今见心悸、心胸憋闷，自汗出、动则甚，易疲乏，时寒时热，颜面青紫，唇舌紫黯，苔薄白，脉沉细而弦，肢微冷。治以温阳补气为法，用：
附片20克（先煮）、黄芪30克，党参15克，白术15克，茯苓15克，白芍10克，桂枝6克，丹参20克，牡蛎20克，水煎服。
2剂后症状大减，6剂心胸舒畅，汗出止，寒热除。宗前方为丸巩固疗效。三月后访，诸证已愈。
[四川中医1984，(1)：17]
按语：
阳气虚弱，心下空虚，内动而悸。对少阴虚寒，心阳不振，血脉无主，神无所依而心悸者，可用附子汤温阳补气以主心神。
四、脱疽（血栓闭塞性脉管炎）
唐祖宣医案：赛某某，男，78岁，1981年2月12日入院。久有气喘，咳嗽，心悸。半月前突觉双下肢发凉，麻木，疼痛，入夜加重，剧痛难眠。3天后，双脚变为紫黑色，以活血化瘀中药及西药脉通等，症状仍不能控制，病情急剧恶化，左脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍。经介绍入我院治疗。证见；面色青黑，表情痛苦，剧痛难忍，入夜加重，心悸气喘，下肢冰冷，色呈暗黑，双足背、胫后、腘动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱。左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液。舌淡苔白多津，脉沉迟无力，脉率60次/分。证属脱疽，为寒凝气滞，络脉不通所致。治宜温阳益气，活血通络。处方：
炮附片、党参、茯苓、黄芪各30克，白芍、桂枝各15克、白术18克，细辛10克。
服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡3～5个小时。上方加当归30克，再服20剂后，伤口缩小，双脚黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，静止痛消失，动脉搏动已能触及。
[中医杂志1981，11：39]
按语：
本案脱疽乃因阳虚寒湿内侵，经脉不通所致，用附子汤以温阳逐寒祛湿，谨慎调理，庶病可愈。据唐氏经验：临床常以本方加减治疗外周血管疾病，如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺氏病及冻疮见手足寒和脉沉之证者。雷诺氏病加水蛭、蜈蚣、全蝎；栓塞性病变加水蛭、桃仁、红花；年老体弱酌加当归、黄芪；肢寒甚加细辛、桂枝。
五、痿证
李培生医案：李某某，男，52岁，初诊日期1962年7月。下肢缓纵不随，不能起床，已有年余，久服四妙、虎潜之类方药无效。今上肢又渐露软弱无力之象，小便有时失禁而不能自止，大便二三日一行而无所苦，舌淡，脉虚，拟温补肾阳，强壮筋骨，通行经络之法。处方用：
附子汤加酥炙虎骨、制龟板、鹿角霜、大云、炒杜仲、蒸牛膝、桑寄生，并加大活络丹吞服。
服药三月，小便失禁已止，肢体稍感有力，但仍卧床不起。续与前方，每服并吞龙马自来丹分许（油炸马钱子、地龙），并嘱其配合针灸、按摩治疗。至次年七月来诊，已能扶杖而行。
[湖北中医杂志1980，（5）：23]
按语：
肝主筋，肾主骨，阳气虚衰而不能温煦，阴液亏乏而不能濡养，阴阳俱虚，筋骨失荣，可导致肢体弛纵不收之痿证。由附子汤加强壮筋骨，通行经络之品，可以治疗本证。
六、定时臂痛
张长庆医案：张某，女，39岁，13年前曾患产后大出血，经治血止，半年后，右上肢肩下腕上整个部位有痛感，逐渐加重，每于夜半子丑之时痛甚难忍。众医皆谓阴虚而用滋阴养血通络法久治罔效，1985年10月25日邀余诊治。现症：夜半子丑痛甚，难以睡眠，平时汗出湿衣，手足心热，恶心，舌体淡胖苔白厚腻，脉沉缓无力。证属肾阳虚衰，寒湿内生，流往经络，阻遏气血，不通则痛。治以温阳益气，除湿活血。方用《伤寒论》附子汤原方：
制附子30克（另包先煎30分钟），茯苓18克，党参20克，焦白术12克，赤芍12克。
水煎服。1剂而痛减，连服30剂后诸症均，随访至今未发。
[国医论坛1988，(6)：23]
按语：
本案辨证眼目是臂痛子丑时加重，乃肾阳虚衰、寒湿凝滞之候，用附子汤温阳益气，除湿通络，阳复络通则痛止。
七、癥瘕（子宫肌瘤）
苟鼎立医案：张某，女38岁，1987年3月6日因腹痛急诊入院。入院后诊断为：①不完全流产；②子宫肌瘤。治疗3天服中药清热理气、活血化瘀之剂而头晕呕吐，恶寒身重，药食拒进，要求会诊。患者3个月前因地上冰滑跌挫损伤，腰腿疼痛，卧床2月。月经过期未至，小腹疼痛，逐渐加重，过期至35天，阴道流血，色淡量少，头晕恶心，纳差食减，至50天，剧痛不已，前来住院。患者面色青暗，恶寒倦卧，四肢冰冷，昏晕恶心，时吐清水，药食难入，小便清长，大便稀薄，舌青淡，苔薄白，脉沉涩。小腹有拳头大一块物，疼痛拒按，推之不移四诊合参，辨为阳虚寒凝、气滞血瘀而闭经，经闭日久，酿成癥瘕。急投附子汤加当归助阳温经、散寒止痛。处方：
附子6g，人参6g，茯苓9g，白术12g，白芍9g，当归9g，嘱急火煎，分2次温服。
翌日复诊，自述服药后全身逐渐温暖，头晕恶心亦减，腹痛微减，惟小腹块物尚无明显变化。晨进稀粥一碗。脉沉弱，舌淡红，皆阳气回转佳象，嘱原方照服2剂。3诊时，疼痛和块物豁然消失，饮食正常，痊愈出院。
[甘肃中医1992，(3)：29]
按语：
常年劳累，阳气日耗，复因跌挫损伤腰肾，阳虚不运，月经停闭，气滞血瘀，久成癥瘕。本案以阳虚为本，血瘀为标，故不用活血化瘀，而用助阳抑阴之附子汤，以达温经散寒而振胞宫之功。
八、阴痒
孙长德医案：宋某，女，35岁，1982年5月10日诊。阴痒已半年余，医治无效，今来我院就诊，初拟利湿解毒之药不效，细察其症见阴痒而痛，夜间尤甚，局部可见腐烂，而流清液，少腹冷感，舌苔白滑，脉沉迟。当属阳虚阴寒证。治当温阳祛寒化湿。方选附子汤加味：
附子12克，党参、白芍各10克，茯苓20克，白术、炒苍术、黄芪各15克。连服3剂。外用苦参30克，蛇床子30克，煎水冲洗，腐烂处以六神丸为散外敷，每日2次。
药后痛痒大减，守方减附子为6克，又服2剂，外用药同前，药尽病愈。
[新中医1987，（12）：40]
按语：
湿为阴邪，易伤阳气，阳虚不运寒湿，湿滞为毒，则腐烂痛痒。用附子汤温阳逐寒，加苍术燥湿、黄芪以托毒外出，并加外洗，局部用药，以缩短病程。
九、白带
孙长德医案：赵某，女，32岁，1982年3月2日诊。白带量多二年余，经多方医治未效。现症白带量多而清稀，味腥，淋滴不断，伴腰酸，腹痛而凉，小便清长，月经二月未潮，舌淡、苔白滑，脉沉迟。证属肾阳不足，阳虚内寒。治以温经通阳，固湿止带为主。方投附子汤加味：
附子12克，白术、党参、补骨脂各15克，茯苓20克，白芍10克，肉桂（焗）6克。
连服2剂后，白带大减，守上方加吴茱萸6克，又服2剂，月经来潮，量中、色黯。经净后守上方去吴茱萸，加鹿角霜30克，又连服2剂，白带止，后以白带丸善后。
[新中医1987，（12）:40]
按语：
白带日久，损伤肾气，肾阳不足，阴寒内盛，则带下清稀；血为寒凝，运行不畅，则月经愆期。故以附子汤温经逐寒，加肉桂、补骨脂等以助肾阳，暖下焦。
十、阴挺（子宫脱垂）
权依经医案：朱某某，女，32岁，1980年3月10日初诊。患者自感小腹下坠，白带多，质稀薄，无臭味，已一年余。活动后病情往往加重，伴有小腹冰凉，腰酸，疲乏无力。西医诊断为子宫脱垂Ⅲ度，宫颈糜烂Ⅱ度。舌体胖质淡白，苔薄白，脉沉迟。辨证为脾肾阳虚。方用附子汤治疗：
附片6克，白术12克，白芍9克，茯苓9克，党参6克。开水煎分二次服。3剂。
二诊：患者服上药后，自感白带减少，下坠感轻，小腹冰凉有所好转。舌脉同上。仍用上方，继服3剂。
三诊：患者又服3剂后，自感病情更为好转，白带已转正常，小腹转温，腰酸、乏力亦明显好转，惟活动后有小腹下坠之感。脉转为和缓有力。继用上方，再服3剂，
四诊：患者服上方共9剂后，诸症消失，已能参加轻微劳动，小腹不再感觉下坠，舌脉亦转为正常。故令其停药观察，至今病未复发。
[《古方新用》1981：70]
按语：
少阴阳衰，无力系胞；太阴寒湿下注，则胞茎糜烂。用附子汤温少阴之阳而逐太阴寒湿，数投而愈。
----摘自陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》
校对 │ 朴杨子
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