七条学透“外邪里饮三方证”

胡希恕经方医学

小青龙汤为外邪里饮典型代表方，即太阳太阴合病，也有医家形象的称之为外邪激动里饮、寒风夹饮等。小青龙汤证更常见于平素里有水饮的人外感风寒。

当前社会，人们多脾虚痰湿，因为平素就有痰饮水湿，外感风寒的时候就容易表现为小青龙汤证。内有阳明里热，外感风寒的时候容易表现为大青龙汤方证、麻杏甘石汤方证。

小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。因为外邪里饮临床比较常见和重要，同时仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

方药组成：射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛、紫菀、款冬各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(洗)半升。

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

方药组成：厚朴五兩、麻黄四兩、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二兩、小麦一升、五味子半升。

方从法出、法随证立。我们在经方辨治六步法中提出，根据辨证确定治法、根据治法确定方剂，因此方是和证相应的。第317条方后注曰：病皆与方相应者，乃服之。后世归纳为辨证论治，在经方中就是方证相应。方证相应是仲景辨治思想的具体体现。因为方证相应，一般情况下是以证定方，但也可以倒过来，以方测证来反推方剂的适应征。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练，从原文入手难以把握临床要点，此时就可以利用方证相应的原理来反推，称之为以方测证。故以小青龙汤为底方，来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。

1、三方皆属太阳太阴合病（外邪里饮）：从方药组成，以方测证来看，都有麻黄解表，半夏、细辛、姜（干姜、生姜）、五味子温中化饮，故皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。其中以小青龙汤为典型代表方剂。里有水饮的情况下，水饮郁阻气机，因此解表的力量需要大一些，这就是为何外邪里饮的时候，解表药物以麻黄为主。

2、三方解表力度分析：三方都有麻黄，小青龙汤麻黄为三两，臣以桂枝、芍药；射干麻黄汤、厚朴麻黄汤为麻黄四两。其中射干麻黄汤有生姜四两，厚朴麻黄汤中有石膏可减弱麻黄发汗力度。故发汗解表而言，小青龙汤发汗解表力量最大，射干麻黄汤次之，厚朴麻黄汤最弱。也就是小青龙汤的表证最重，厚朴麻黄汤表证最轻。

3、三方温中化饮力度分析：三方共用干姜（生姜）、半夏、细辛、五味子温中化饮，其中射干麻黄汤为生姜。生姜、干姜皆具有温中化饮作用。干姜、甘草有甘草干姜汤方义。生姜、半夏有小半夏汤方义。从具体药物剂量来看，温中化饮力度以小青龙汤最大，射干麻黄汤次之，厚朴麻黄汤略弱。

4、三方补虚力度分析：小青龙汤有甘草，射干麻黄汤有大枣，厚朴麻黄汤有小麦。痰饮水湿产生的根本问题在于太阴，也即后世所谓的“脾为生痰之源、肺为储痰之器”说法由来。若不解决太阴虚寒状态，否则水饮虽去却易复聚。除了半夏、干姜（生姜）、细辛的温化水饮，从三方的甘草、大枣、小麦，也可看出解表祛饮时也要重视太阴问题的解决。甘草为调和之药，大枣甘温养血利水，如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等皆用大枣佐助。小麦甘平，补养助脾安正气。其中小麦一升，用量最大，煎煮法为先煮小麦熟，去滓内诸药。故补虚力度而言，厚朴麻黄汤最大，小青龙汤、射干麻黄汤次之。临床中，对于水饮明显也可以合入白术、茯苓，增强补虚和利水的作用。

5、射干麻黄汤方证注重咳逆上气和咽喉部症状：喉中水鸡声，说法不一，有如蛙鸣。传统认为痰饮水湿影响肺气宣发肃降，肺气不降而反逆，故咳。水气夹杂上入喉间，为呼吸之气所激，则作声如水鸡。大家见过支气管哮喘发作的患者，喉间发出的拉长的吼吼的声音，是哮喘发作时的气道痉挛加上气道黏液高分泌的痰液，气流与痰液冲击发出的声音，因此喉中水鸡声是痰气互激发出的声音，需要降逆的同时配合化痰。

射干麻黄汤有紫菀、款冬、射干。其中紫菀、款冬为常用对药，本经曰：紫菀，味苦温，主咳逆上气；款冬花，味辛温，主咳逆上气，善喘、喉痹，诸惊痫，寒热邪气；《本草备要》认为二者有润肺、消痰作用，可见紫苑、款冬有主“咳逆上气”、润肺、消痰作用，适用于痰液多而咳嗽、喘的情况。因此汤本求真认为紫苑、款冬为温性的镇咳祛痰药物，能帮助我们理解。

《神农本草经》认为射干味苦平，主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息。《本草备要》曰：苦寒有毒能泻实火，火降则血散肿消而痰结自解……治喉痹、咽痛为要药”。射干治疗热性咽痛喉痹的同时，有降逆止咳的作用。后世湿热蕴毒以咽痛为主的甘露消毒丹，也是用射干来治疗咽痛的。

可见射干麻黄汤中紫菀、款冬、射干皆具有主治咳逆上气，紫苑、款冬润肺化痰，故射干麻黄汤条文主治外邪里饮证的“咳而上气，喉中水鸡声”。突出了咳逆上气和咽喉部症状。

6、厚朴麻黄汤方证注重咳喘短气：厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁、石膏。《神农本草经》谓：厚朴，味苦温，主中风、伤寒、头痛、寒热，惊悸气；杏仁，味甘温，主咳逆上气。厚朴、杏仁同用始见于《伤寒论》。

第18条：喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳；

第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

厚朴、杏仁苦温行气祛饮，同用偏于治咳喘上气。后世温病治疗气分湿热的著名方剂三仁汤中杏仁、厚朴同用，体现了上焦宜宣、中焦宜畅的治疗理念。所以厚朴、杏仁用于痰饮水湿迫肺所致的喘、咳。

7、厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤证更为相似：小青龙加石膏汤条文：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。厚朴麻黄汤中亦用石膏，因外邪里饮证，水饮郁久化热，石膏因其辛寒清热，可清解水饮郁伏之热，所以加入生石膏清热。“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。此处脉浮，因有表邪，同时存在内热鼓动邪气脉象外浮，故厚朴麻黄汤中有麻黄解表，亦有石膏清热。如越婢汤的脉浮也是类似病机。

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

小青龙汤本身为寒性水饮，并无热证，所以痰、涕以大量、清稀为主，而水饮化热之后，可以出现口渴、痰黄、涕黄等症状，皆可加入生石膏。因此临床上有小青龙汤加生石膏、厚朴麻黄汤，同理还有射干麻黄汤加生石膏。学习上要举一反三，临床上要能根据辨证灵活加减。

外邪激动里饮，水饮迫肺的时候，除了咳嗽、咯痰以外，也常常见到喘、上气、肺胀。因为咳、痰、喘、上气、肺胀都是水饮影响了肺气宣发肃降失常所致的症状表现。治疗需要辨证论治，既然是水饮所致，那么温化水饮就行，有表解表，没有表证无需解表。后世认为麻黄能治喘，但是经方中麻黄是辛温发汗解表的，不属于表证的喘，不能用麻黄。

对比可以发现，三方的方药组成、治法思路等高度相似，故称之为外邪里饮三方。将三方作为外邪里饮类方，利于加深对外邪里饮的临床认知。上述三方都属于太阳太阴合病的外邪里饮证，治法都是解表兼以祛饮。胡希恕先生、冯世纶教授反复强调，临床中先辨六经继辨方证，方证是辨证论治的尖端。即是强调方证相应的思想，临床要遵循先辨六经继辨方证的诊治思路。不能见到一个哮喘的有喉中水鸡声就认为是射干麻黄汤证，而是一步步的依据先辨六经继辨方证的思路来辨证论治，对于确属太阳太阴合病的外邪里饮证，仍需细辨小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方证，以求得方证相应而治愈疾病，这就是方证是辨证论治的尖端。

外邪里饮证以小青龙汤为典型代表方，在小青龙汤基础上，偏于咳痰喘而咽部症状突出如可闻及喉中哮鸣音，用射干麻黄汤；在小青龙汤基础上，胸闷喘咳短气症状突出，且兼有阳明里热可见口干、烦躁的，用厚朴麻黄汤，与小青龙加石膏汤证更为相似。