本文刊于 中国实用妇科与产科杂志
2016年8月 第32卷 第8期
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本文作者：李俊男， 漆洪波 作者单位：重庆医科大学附属第一医院
摘要： 当继续妊娠伴随的母胎风险高于终止妊娠所带来的母婴风险时， 就具有终止妊娠的指征，即分娩时机正合适。当母胎出现合并症和并发症时， 大多数未能自然临产， 临床中需要引产， 因此， 在决定引产前， 确定最佳的分娩时机不仅是关乎围产结局的关键因素， 也是产科精准医疗的临床再现。分娩时机不是一成不变的， 也不是机械刻板的， 遵循母婴安全为第一要务的宗旨， 采取个体化医疗的原则， 最适宜的才是最好的。文章从胎儿因素 （胎儿生长受限、 双胎妊娠）、 母体及产科因素 （妊娠期高血压疾病、 妊娠合并糖尿病、 胎膜早破、 曾有不明原因的死胎或死产）、 胎盘及子宫因素 （前置胎盘、 胎盘植入、 瘢痕子宫、子宫破裂） 三方面总结伴有母胎合并症及并发症妊娠的分娩时机。
关键词： 妊娠； 母胎， 合并症； 分娩时机
当母胎出现合并症或并发症时， 终止妊娠的时机是产科决策的重要内容。继续妊娠可能会加重母体病情， 胎儿暴露于不良的宫内环境， 从而影响新生儿近远期结局［1］ 。当继续妊娠伴随的母胎风险高于终止妊娠所带来的母婴风险时， 就具有终止妊娠的指征， 这个指征的平衡点就是 “适时”，顾名思义： 分娩时机正合适。若妊娠到 “瓜熟蒂落”， 自然临产自然分娩结局良好， 一切顺其自然，是最好的选择； 但当母胎出现合并症或并发症， 分娩时机则需人为干预、 科学选择。这个分娩时机的平衡点并非一成不变， 也不是千篇一律； 时间上也许从数天到数周母婴结局相差无几， 但紧急时数分钟到数小时可能出现结局的完全不同， 甚至可能威胁母胎生命安全。母胎合并症和并发症甚多， 本文将常见的母胎合并症和并发症的分娩时机阐述如下。
1 分娩前充分评估与沟通
1.1 分娩前评估 评估成熟度、 促胎肺成熟。
1.2 充分有效沟通 包括医护、 医患两个层面的充分有效沟通。
2 胎儿因素
2.1 胎儿生长受限（FGR）与小于胎龄儿（SGA）FGR是产科医生临床上面临的最复杂问题之一。
SGA与FGR这两个概念比较清晰， 但区分 “真性的FGR” 在临床实践中极具挑战性。两者的鉴别点主要基于多普勒特征， 反映胎儿对增加了的胎盘阻力和 （或） 缺氧的适应性。FGR与SGA的围产结局截然不同， 当FGR胎儿肺成熟或观察到胎儿病情恶化应择期分娩， 相反， 排除感染和遗传因素， SGA的围产结局良好， 通常认为SGA足月前积极处理或择期分娩并无益处［1］ 。每2周1次多普勒检查， 评估生长情况， 40周引产。
FGR按发生时间分为早发型和晚发型， 34周前发生者为早发型FGR （发生率1%～2%）， 34周后发生者为晚发型FGR （发生率3%～5%） ［1］ 。早发型严重FGR常合并严重受损和 （或） 足月前胎死宫内。FGR处理具有挑战性， 即要使胎儿尽早脱离具有风险的母体 （可以避免胎死宫内的风险） 和又要避免过度过早干预 （离开子宫早又不可避免早产）， 最佳的分娩时机难以抉择。尽管晚发型FGR较早发型FGR围产结局好， 但其仍有临产前发生急性胎儿情况恶化的可能， 在妊娠晚期死亡率中占很高比例， 与产时胎儿窘迫和新生儿酸中毒高度相关， 晚发型FGR缺乏自然耐受史， 可能迅速恶化导致严重的受损或没有早发型FGR能观察到的晚期征兆而突然出现胎儿死亡， 诊断晚发型FGR似乎更困难［2］ 。因此， 晚发型FGR在妊娠晚期病情可迅速恶化有时甚至比早发型FGR更难以预料和控制， 若处理不及时， 可能导致严重的围产结局。
临床上一旦确定是小于胎龄儿 ［估计胎儿体重＜第 10 百分位数和（或）腹围＜第 5 百分位数［3］ ］ ， 则应测量子宫动脉的搏动指数 （UtA PI）、 脐动脉搏动指数（UA PI）、 大脑中动脉搏动指数（MCA PI） 及大脑胎盘血流比率 （CPR， 即MCA PI与UA PI的比值， 大于1.08为正常）， 以区分FGR与SGA。若考虑为FGR， 则监测脐动脉 （UA）、 静脉导管 （DV） 及主动脉峡部 （AoI） 血流多普勒及胎心监护， 用于确定FGR的严重程度分期［1］ 。Ⅰ期 （轻度胎盘功能不良）： 估计胎儿体重＜第3百分位数，CPR＜第 5 百分位数， UA PI＞第 95 百分位数，MCA PI＜第 5 百分位数， UtA PI＞第 95 百分位数。Ⅱ期 （重度胎盘功能不良）： 脐动脉舒张末期血流消失， 主动脉峡部血流反向。Ⅲ期 （轻度怀疑胎儿酸中毒）： 脐动脉舒张末期血流反向， DV PI＞第95百分位数。Ⅳ期 （高度怀疑胎儿酸中毒）： 静脉导管血流反向， 胎心监护异常 （变异消失等）。由于FGR无良好的治疗措施， 所以评估胎儿的健康状况、 适时分娩是最佳的处理方案。FGR处理的主要目的是结合当前的各种监测胎儿健康状况的方法， 评估胎儿受损或胎死宫内的风险， 权衡分娩早产的风险， 若继续妊娠至足月也可能出现围产期致病及延迟效应， 如脑瘫等。
FGR应监测胎儿情况， 评估继续妊娠胎儿受损或胎死宫内的风险及分娩面临的早产风险。若继续妊娠至足月分娩可能导致围产期患病率增加及脑瘫等， 则应尽快结束妊娠。分娩时机的选择需尊重胎儿父母的意愿并结合当地医院救治水平综合考虑。根据FGR的严重程度分期不同推荐相应的分娩时机， Ⅰ期37周， Ⅱ期34周， Ⅲ期30周，Ⅳ期26周［1］ 。
2.2 双胎妊娠 双胎妊娠的平均分娩孕周 （37.0±2.7） 周， 单胎妊娠的平均分娩孕周 （39.6±1.6） 周， 双胎妊娠中围产儿死亡率 （包括死胎、 死产及早期新生儿死亡） 随孕周增加逐渐降低直到37～38周， 38周达到最低， 其后开始上升［4］ 。
尽管新生儿救治力量增强， 32周后分娩的新生儿 （无论单胎还是双胎妊娠） 死亡率明显下降［5］ ，但有超过1/3的剖宫产为早期足月产（37～38 6周）， 这些新生儿出现并发症的风险显著高于39周后终止妊娠者［6］ 。因此， 选择适宜孕周分娩显得尤为重要。
1989—1993年日本资料显示， 胎儿及早期新生儿死亡的发生率最低点， 单胎38周， 双胎37周；1989—1991年美国资料提示， 围产期死亡率最低点， 单胎40周， 双胎38周［7］ 。
有研究提示， 在无并发症的双胎妊娠， 孕37～38周常作为适宜的分娩时机［8］ ； 无并发症的单绒毛膜 （单绒） 双胎分娩时机为37周， 双绒毛膜 （双绒）双胎为38周， 但需警惕单绒有1.5%死胎风险［9］ 。但2012年来自荷兰大样本资料显示： 35周后无并发症的双胎择期剖宫产新生儿结局分析， 共2228例新生儿入组， 超过17%在37周前出生， 在36～39 6周间胎死宫内的发生率稳定， 约1000个胎儿中1～2个发生胎死宫内， 此后， 风险会增加，40～40 6周风险为0.51%， ≥41周风险为0.89%［10］ 。因此， 无并发症的双胎妊娠， 择期剖宫产最好在37～39 6周进行。
目前， 关于双胎妊娠的分娩时机缺乏高质量的随机对照研究， 而且大多数研究并未完全把单绒和双绒双胎详尽分开进行， 结合上述文献及我国2014年双胎妊娠指南的专家共识综合分析， 我们做如下推荐。
对于无并发症及合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎， 38～39 6周分娩是合适的； 对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎， 适宜分娩时机为37～38周； 单绒毛膜单羊膜囊双胎适宜分娩孕周32～36周［11］ 。
复杂性双胎 （如双胎输血综合征、 选择性胎儿生长受限、 红细胞增多贫血序列征、 单绒毛膜双胎减胎或宫内治疗后）， 需结合孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案， 分娩时机为32～36周。在发育不均衡未足月双胎， 分娩时间应该主要权衡健康胎儿的生理参数与受累胎儿的具体情况， 因为有一死胎宫内伴行的存活胎的高死亡率和患病率， 故单绒双胎早产的阈值可能会更低［12］ 。
3 母体及产科因素
3.1 妊娠期高血压疾病 中华医学会于2012年发表 《妊娠期高血压疾病诊治指南 （2012版） 》 的基础上， 经反复讨论修改， 最终形成 《妊娠期高血压疾病诊治指南 （2015） 》 修订版［13］。推荐分娩时机如下。
妊娠期高血压疾病、 非重度子痫前期， 可期待至37周后终止。
重度子痫前期： ＜26周， 经治疗病情危重者建议终止妊娠。26～28周， 根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗。28～34周， 如病情不稳定， 经积极治疗病情仍加重应终止妊娠， 如病情稳定， 可期待治疗， 尤其对于孕周＜32周患者建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。对于孕周＞34周的孕妇， 不能忽视晚期早产儿远期影响， 仍然需要结合病情综合考虑， 若胎儿成熟后可考虑终止妊娠， 但并非达34周必须立即终止， 进行母体-胎盘-胎儿病情程度分析和个案评估是临床难点， 有的需要24 h内终止妊娠， 有的可以48 h内终止妊娠， 获得促胎肺成熟的机会， 有的可以严密监护短时间期待治疗； 但若＞37周后可考虑终止妊娠。子痫病情控制后可立即终止妊娠， 不需再等待2 h。妊娠合并慢性高血压： 不需要用药物控制的高血压， 38～39周考虑分娩； 若用药物控制血压良好， 则37～39周分娩； 用药但血压控制欠佳者， 考虑36～37周分娩。
慢性高血压并发子痫前期， 处理意见与子痫前期一致。
3.2 妊娠合并糖尿病 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 （PGDM） 和妊娠期糖尿病 （GDM）， PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组针对2007年制订的 《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南 （草案）》 进行了修改， 发布 《妊娠合并糖尿病诊治指南 （2014）》 ［14］ ， 结合我国现行的GDM诊断标准、 国际妊娠合并糖尿病研究组 （IADPSG）、 国际糖尿病联盟 （IDF） 以及英国、 澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南， 并参照国内、 外临床研究的大量循证医学证据， 对妊娠合并糖尿病的分娩时机做如下推荐。
无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇， 如无母儿并发症， 在严密监测下可待预产期，在预产期仍未临产者， 可考虑引产终止妊娠。PGDM及胰岛素治疗的GDM， 如血糖控制良好且无母儿并发症， 在严密监测下妊娠至39周后可终止妊娠。
血糖控制不满意或出现母儿并发症， 应及时收入院观察， 根据病情决定终止妊娠时机。糖尿病伴发微血管病变或既往有不良孕产史者， 需严密监护， 终止妊娠更应个体化， 确定胎儿肺成熟后或促胎肺成熟后及时终止妊娠。
3.3 胎膜早破 胎膜早破 （PROM） 是指胎膜在临产前发生自发性破裂， 依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月 PROM（PPROM）。足月单胎PROM发生率为8%； 单胎妊娠PPROM发生率为2%～4%， 双胎妊娠PPROM发生率为7%～20%，PPROM是早产的主要原因之一。PROM的诊治，尤其是PPROM的处理策略， 一直是产科临床工作中的棘手问题。
中华医学会妇产科学分会产科学组参考了美国妇产科医师协会、 英国皇家妇产科医师学会等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据， 结合国内的围产现状， 制定了 《胎膜早破的诊断与处理指南 （2015）》 ［15］ ， 对胎膜早破分娩时机推荐如下。
3.3.1 未足月胎膜早破 孕周＜24周， 建议放弃。24～27 6周， 多不主张继续妊娠， 可以根据孕妇本人及家属的意愿选择终止或继续妊娠， 但保胎过程长， 风险大， 要充分告知期待保胎过程中的风险。若已经羊水过少， 羊水最大深度＜20 mm宜考虑终止妊娠。孕28～33 6周， 无继续妊娠禁忌证， 应保胎、 延长孕周至34周， 保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗， 密切监测母胎状况。34周后胎膜早破， 是否延长孕周至35周尚无统一定论， 建议根据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎， 但要告知延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎、 脐带脱垂、 胎死宫内等并发症发生的风险。
3.3.2 足月胎膜早破 无剖宫产指征者足月妊娠破膜后2～12 h内积极引产， 破膜后良好的规律宫缩， 引产至少12～18 h如仍在潜伏期， 可考虑引产失败。无论任何孕周， 明确诊断的宫内感染、 明确诊断的胎儿窘迫、 胎盘早剥等不宜继续妊娠者， 需及时终止妊娠。
3.4 曾有不明原因的死胎或死产 估计死胎或死产的复发率高达8%， 而且前次发生的越早， 越容易复发， 尤其是合并FGR及黑种人［16］ 。有死胎或死产史的妇女也是其他并发症 （FGR、 早产、 PE） 的高危人群， 继续妊娠时有些孕妇可能发生焦虑； 若无FGR及其他合并症时， 不明原因的死胎或死产并非晚期早产或早期足月产的分娩时机指征， 在39周前分娩也不能减少死产的复发或改善不良的妊娠结局。因此， 提前分娩缺乏有利的证据支撑，在39周前行羊膜腔穿刺来验证胎肺是否成熟这项操作亦应持谨慎态度。然而， 重要的是， 即使晚期早产或早期足月产胎肺成熟， 也不能确保新生儿不出现其他并发症。
因此， 对于曾有不明原因的死胎或死产者， 本次妊娠若无FGR、 早产、 PE等合并症或并发症， 分娩时机仍推荐为39周后［17］ 。
4 胎盘及子宫因素
4.1 前置胎盘 前置胎盘发生率0.3%～0.5%， 胎盘植入的发生率1/333， 在前次剖宫产妊娠中发生率0.2%， 在前次剖宫产同时合并前置胎盘时胎盘植入的发生率为3.3%［18］ 。美国国家儿童健康和人类发展研究机构以及美国母胎医学学会共同制定了关于在各种妊娠并发症 （包括前置胎盘） 的情况下， 使母亲、 胎儿以及新生儿结局达到最佳的分娩孕龄的共识。该共识将前置胎盘分为复杂性或单纯性， 后者是指无FGR、 不伴有PE以及没有需要优先考虑进行分娩的其他问题。
分娩时机取决于患者的状态。单纯性稳定性前置胎盘 （无出血或极少量出血） 的妇女应该在妊娠36～37 6周时完成分娩， 无需通过羊膜穿刺术证实胎肺成熟［17］ 。如果出现以下任何情况， 则需要紧急分娩： 任何阴道流血伴复苏措施治疗无效的不良胎心监护图形， 危及生命的难治性母体出血，临产［19］ 。
4.2 胎盘植入 计划在36周后分娩有44%胎盘植入需要紧急手术。胎盘植入的病例对照研究证实， 36周后分娩常伴大出血， 而促胎肺成熟后34～35 6周计划分娩明显减少出血和输血［20］ 。因此， 胎盘植入者， 34周后促胎肺成熟后可考虑分娩， 但若出现上段所述需紧急分娩情况， 则无需等待促胎肺成熟即可考虑分娩［19］ 。
4.3 瘢痕子宫 若前次为古典剖宫产， 建议36～37周分娩， 由此引起的代价： 为了预防1例子宫破裂并发的缺氧缺血性脑病而使22例新生儿发生呼吸窘迫综合征［21］ 。
尽管子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的潜在风险低， 但一旦发生， 结果是灾难性的。因此， 前次子宫肌瘤剔除术后分娩时机可以考虑37～38 6周， 应根据前次手术的类型和范围个性化制定［6］ 。结合笔者临床经验， 建议孕妇尽可能提供原手术记录等资料， 根据前次手术情况， 譬如带蒂浆膜下子宫肌瘤剔除术后妊娠的分娩时机几乎不受其原手术影响， 若无其他合并症及并发症， 可待其自然临产。若为肌壁间或黏膜下肌瘤剔除术， 则分娩时机依据是否出现子宫破裂而定， 若无子宫破裂， 考虑在37～38 6周分娩； 一旦出现子宫破裂， 则无需考虑孕周应紧急分娩。
4.4 子宫破裂 子宫破裂常是一种灾难性事件，较为罕见［22］ 。一旦出现子宫破裂 （症状和体征包括不良的胎心监护图形或胎儿死亡、 子宫压痛、 腹膜刺激征、 阴道出血、 胎儿先露部消失和休克）， 则无需考虑孕周须紧急施行剖宫产， 结束妊娠。
总之，“自然的” 是最好的， 但当母胎出现合并症和并发症时， 大多数未能自然临产， 临床中需要引产。因此， 在决定引产前， 确定最佳的妊娠分娩时机， 不仅是关乎围产结局的关键因素， 也是产科精准医疗的临床体现。
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