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我如何认识张仲景《伤寒论》六经辨证(二)

六经气化派和脏腑经络派两大阵营,学术观点存在大量冲突,各自著书立说,弘扬自己的观点。事实上,我们细读伤寒论,就会发现,上述提法都有其合理之处。笔者拟根据自己理解,提出新的六病辨证(六经辨证)观点:

太阳病

太阳病,以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲。人体阳气,源于命门(这个无所谓,命门学说成立以前,就不这样说了),气化于膀胱(把先天元气和后天水谷之精微深加工,变成卫气,循三焦而出于体表。),卫护于全身体表,故称“卫出下焦”。而营气则是脾胃运化水谷之精微,上奉心变赤而为营血,营则与血共行于血液中,故称“营出中焦。”人体之表范围最大,阳气卫护最广,故称太阳。但同样由于人体表范围最大,阳气分布最广,战线拖的过长则消耗兵力也多,单位体表面积的阳气反而薄弱了,易于为寒所侵,故有“太阳为寒水之经”的说法(这就合理解释了为什么阳气之广为太阳,而反而为寒水之经)。体表受寒,卫阳能成功抵抗之则不发病。若正邪相争于体表而不能速去,就会出现以恶寒为主的太阳病。故此恶寒,必然是全身性的,而非仅头项。但强痛的是头项,这里体现的是太阳经脉。脉浮,正好说明邪在体表。但这里需要注意,既然卫出下焦,那正邪交争,若邪气一路入侵进入卫气的出发地(下焦)膀胱,则膀胱气化必然失常,则成为太阳腑病,小便利者在血,小便不利者在水。由此发挥之,只要与机体阳气运行失常或不足有关的水液运行障碍,均属于太阳腑病的范畴。而膀胱,实际上也是一个主持机体下焦气化的功能性范畴,而非指西医膀胱这个器官。西医的膀胱,在中医叫脬,只认为是一个储尿的器官,而无气化并产生元气的功能,二者不可混淆。这也就是为什么五苓散很少用来治疗真正的膀胱炎(治疗膀胱炎用的最多的是猪苓汤)。

凡属太阳病,均可用汗法治疗,无汗者麻黄汤,有汗者桂枝汤,二者兼有而轻者麻桂各半汤,表寒里热者大青龙汤,表寒里饮者小青龙汤,大致如此。但太阳病篇却有另外一种情况,就是虽有表证,有太阳病的症状,却不可用麻桂剂发汗,患者存在体内阳气,营血的严重不足。用伤寒论的话说就是“尺中迟,里虚,不可发汗,需表里实,方可汗出愈。”这种情况为阳气不足,实际上就是少阴病。少阴者,阴气(统指体内之正气,精微)不足,发表后营卫外泄则里气更虚,而产生种种变证,如真武汤证。故少阴的表证,恰恰就是太阳病中的禁汗的病症。其他如亡血家,疮家等,同属少阴证,用阳和汤之类,虽有麻桂但量少,同时却有熟地、鹿胶等扶正之品。所以说,少阴病没有表证是错误的,少阴病不用解表法也是错误的,二是不能直接用麻黄桂枝汤类解表,服用麻黄附子细辛汤(阳虚),小建中汤(营血虚)、阳和汤(精血虚)则是可以的。

阳明病

“阳明之为病,胃家实是也”为阳明病提纲,这里提到的是胃家实。胃家,统指脾胃及其气血。脾胃为水谷之海,气血生化之源,本身又容纳有大量的水谷。这里血液循环最丰富,运动(蠕动)最旺盛,故称为“多气多血”。外邪对阳明的侵袭,有在外和在内的区分。

在外者为阳明经络,其表现可用《医宗金鉴﹒伤寒心法要诀》“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁”四句话来概括,其实是照搬内经阳明病。遵循内经 “汗而去之”的原则,采用葛根汤发汗解表,就可以治愈。本证之所以不用麻桂剂,是因为其巡行经络是足阳明胃经,唯有葛根可引入该经。此外,阳明经多气多血,热量也多,只有葛根甘寒解肌最为适合(脾主肌肉)。而方中也有麻桂者,因为三阳病在经,总的原则是汗而发之,故方中仍然有麻桂的内核。

在外,但不在阳明经络而是热邪弥漫于周身内外者,即为阳明病之白虎汤证。本证之本质,是外邪从表入里,邪气已经不在皮肤腠理,而是进入了整个血液系统,与体内最广泛的血液循环内之气血抗争,故表现为充斥表里之热。此时,由于体温调定点已经升高,且机体温度也上升到了相应水平,产热和散热达到了新的平衡,故患者表现为“汗出而不恶寒,反恶热”。 这种情况,大多属于感染性疾病的极期,此期指标所以有这样的病理表现,是由于感染因素导致体内大量炎症因子激活,炎症因子的过度激活产生了全身性炎症状态。那么治疗的目的,就是抑制机体过分亢进的炎症状态,使其达到适当的程度。用白虎汤,其中石膏、知母等就有非特异性抗炎的作用,同时甘草发挥其抗炎作用,而粳米则可使药物在消化道中呈粘稠状,既能减少药物对胃肠粘膜的刺激,又达到了缓释控释的目的,以延长药物的作用时间。

外感热病极期的病人,若是出现了出汗过多,甚至后背恶寒,脉洪大的情况,则需提防过汗脱水导致低血容量性休克或感染性休克。(前面白虎汤证是滑脉,说明血容量是足的,这里脉洪大,则说明体温虽高,血管扩张,但血容量已经开始不足了)。这个时候,就要在白虎汤中加用人参,一方面益气固脱,减少汗液的排泄,另一方面,增强心肌收缩力,提高机体免疫力,并有防休克的作用。

随着极期时间推延,稽留热的持续,患者胃肠内容物的水分逐步减少,就会形成燥屎在腹中的情况。其实燥屎并不是指大便,大便是指胃肠内容物在大肠停留过程中,水分逐步被吸收而形成。若停留时间过久,大便就会干燥,这种情况属于脾约的范畴,引起的问题较轻,一般是用麻子仁丸的润下法或者用蜜煎、土瓜根或猪胆汁导泄即可。但燥屎指的不是这个,是胃肠内容物在小肠消化吸收的过程中,因外感热病传里而被燥化,也就是说留在小肠的才是是燥屎。燥屎在消化道,其中的毒素会不断地被机体吸收,就会出现一系列中毒的现象。同时,胃肠固有神经系统由于其神经递质和大脑中的神经递质极为接近,故肠内容物滞留产生的毒素,作用于肠道固有神经,会导致肠道固有神经的功能紊乱,紊乱的递质影响大脑认知,从而出现谵语的现象,故谵语是有燥屎的标志之一。此时,机体本身由于长期高热而处于一定的脱水状态,脱水导致全身性的大汗已经减轻,但由于燥屎毒素的不断刺激,手足却出现阵发性出汗,即“手足戢然汗出”。这时的主要治疗原则为运用大承气汤通腑泄热。方中大黄可以促进胃肠蠕动,同时可改善肠道血液循环和炎症状态(清热活血),厚朴、枳实双向调节肠道功能,具有消除胀满并促进大便排出的作用,芒硝的主要成分为硫酸钠,可提高肠道渗透压,增加大便内水分,使其变软而更易排出(咸寒软坚)。若大便不干而色黑,同时出现了神经症状(谵语,谵妄),则可能是肠道血液循环中毒素过多。一方面可能是肠道出血后的重新吸收后的中毒,也可能是整个胃肠微循环运行的障碍,此即为阳明蓄血证,需要使用桃仁承气汤。运用大黄、芒硝泻下排出毒素,桂枝、桃仁活血化瘀,清除瘀血以减轻对大脑的不良刺激,就可以改善中枢神经系统症状。

阳明病中,有一条“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也”。好多注家特别讨厌这一条,认为阳明病出现这一条,颠覆了他们坚信的阳明病属实属热的信仰,故必欲除之而后快。实际上,阳明病尽管多气多血,但外邪来犯,也不能说来犯的就只能是热邪呀。如果这个外邪正好犯到胃口这个地方了,正好是寒邪,正好这个人平素脾胃还有点虚,那就只能是吴茱萸汤了。多气多血只是相对的,并不一定要多到高热或燥屎的地步。也正因为多气多血,所以胃脘对寒邪有驱之外出的能力,才会食谷欲呕嘛。而且,食谷欲呕,说明阳明得谷气之助后表现为驱邪外出,不是阳明又是哪里?至于得汤反剧的,可能是小柴胡汤证。

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