胡希恕医案 例1 刘某，男，63岁，病案号17879。
初诊日期1965年3月1日：一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。GPT219单位（正常值100单位），黄疸指数20单位。
冯世纶教授解析：
据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证，用其加减：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱，茵陈蒿一两，生姜三钱，大枣四枚。
结果：上方服七剂，黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。
医精诚独立全解：
两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数,少阳病小柴胡汤证。
两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁，湿热证阳黄，茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。
综合而言，可与小柴胡汤合茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。
辨证要点：少阳 湿热
互动答疑：
医精诚问:为何用大柴胡汤，不用小柴胡汤？大柴胡之“大”体现在何处？用小柴胡汤不对吗？
是否可以理解为：
为了加快退黄，即便并无大便不爽甚或秘结、舌红苔黄腻、脉沉数或沉滑有力等可下之脉舌症状，只要正气不虚，即可优先考虑“以下带清”。这是胡希恕先生的临床特色。当然，本案如果用小柴胡汤，也未尝不可。
对此问题，特地请教过早年跟随胡希恕先生抄方学习的陈雁黎主任医师。
问：有些案例，现在如果独立解析，似乎也可以用小柴胡汤，但是，或许其他医家认定的小柴胡汤证，胡老有时可能径用大柴胡汤。此中有何深意呢？
陈雁黎答：现在医家用小柴胡汤都是七剂左右，一个星期的复诊周期嘛。而胡老开大柴胡，通常只开两剂、三剂，问题就在这里。胡老认为有可下指征，即用大柴胡汤。通常开两剂，最多三剂，多一剂都没有。
关键是对于可下指征的把握，要突破传统教材的局限，比如，局限于大便干燥、舌苔黄腻。
我通过跟随胡老学习，总结出如下大柴胡汤的使用指征：
比如，如果患者恶心得厉害，有点下利，也可以用大柴胡汤。但这是有条件的，条件就是“呕不止，心下急，郁郁微烦、心下痞硬，涨满痛”。这些条件在临床上凑齐并不容易，所以，这时候要着重考虑：
身胖，壮实，有点肚子，肉多；脸色发青、发灰，没有光泽，面垢；烦躁，骂人；口干口苦，口里有异味、汗多等，此时，大便并不关键，便秘也好，不便秘也好，都可用大柴胡汤。胡老认为：舌苔腻往往用石膏。
请注意，胡老用大柴胡，很少单独用，而是多是大柴胡与其它方剂合方使用。我从来没有见到胡老单独用大柴胡汤的案例。
没有表证，这是胡老使用大柴胡汤的“特别注意”之处。小柴胡汤证可以有表证，大柴胡汤证肯定不能有表证。小柴胡汤可以扶证，大柴胡汤不能扶正。
有时候，用小柴胡汤而无效，胡老可能也要考虑用大柴胡汤。
胡老说，只要腹腔胸腔有郁，不管气郁、血瘀、水湿郁结，都可以用大柴胡汤。
用大柴胡汤，有时候病人会有拉稀现象，要提前给病人交待。还要告诉患者大便超过两次明显变稀，就可以不放大黄。
胡老对柴胡的平均用量是12克到15克。
栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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