前几天，小区邻居给我发信息，说她母亲脚肿了，是怎么回事？并且发来了，某三级医院的化验单，血常规，肝肾功能，甲功。
看过化验单，觉得化验单没问题，脚为什么会肿呢？受外伤了？答案是没有，而且就算外伤一般也不会双脚都肿啊！再问，腿肿不肿？家属说不肿，还是不放心，就让转告病人，我需要亲眼见病人。从医多年，就算一些专业的医生，包括顶级医院的医护，看过的病人，再找到我，也不敢轻易相信别人说的，充其量只是参考，每一次的侥幸都可能是致命的！那可是一个生命啊！记得在看裘法祖记录片时，记得前辈说过一个故事，他在德国从医时，一个疏忽，造成了严重后果，他的领导只说了一句话，那是几个孩子的母亲啊！让他在以后的人生中兢兢业业，不敢半点疏忽。专业的医护尚且可能犯错，更别说没有相关专业知识的普通人。
病人和家属在一个晚上来到我家里来，仔细询问了病史，仔细查体。患者的双下肢明显的可凹性水肿（不只是脚）。这会是什么病呢？
但凡有点医学常识的人都知道，我们的考试标准答案是什么！双下肢水肿首先考虑心力衰竭（右心衰竭或者全心衰竭， 一般情况下，急性右心衰竭的临床表现乏力气短、消化道症状，下肢浮肿等）
1.乏力气短：急性右心衰竭可能会导致右心房和上腔静脉压升高，回心血量不足，肺血减少，造成静脉血不能通过肺氧合变为动脉血，全身各个组织缺少动脉血机体可出现缺氧等症状，可出现乏力气短，可能导致呼吸中枢、肺部受到刺激，造成呼吸困难。
2.消化道症状：急性右心衰竭可能会导致静脉血液进入心脏时的阻力增大，胃肠道及肝脏淤血，出现消化道症状，胃胀纳差，肝区疼痛，恶心等症状。可用利尿剂呋塞米等缓解症状
3.下肢浮肿：急性右心衰竭导致静脉血液进入心脏时的阻力增大，进而造成器官静脉血瘀，容易导致下肢水肿，尿少，可以用利尿剂呋塞米等治疗。）
颜面水肿首先考虑肾功能衰竭！从查体到询问病史，患者没有乏力气短，没有劳力性呼吸困难，没有夜间阵发性呼吸困难（这都是左心衰竭的表现，当然双下肢水肿一般见于右心衰竭，或者早期是左心衰竭，后期发展到全心衰竭的病人，当患者发展到全心衰竭时，呼吸困难反而缓解，因为体液积聚在体循环，回心血量减少，肺循环瘀血减少，这些患者都没有。
患者没有颈静脉怒张，也没有肝颈静脉反流佂，这是右心衰竭的一个体征，（ 肝颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝淤血、肿大时，用手压迫肝脏，可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性，是诊断右心衰竭的重要体征。 ）没有胃胀纳差，没有肝区疼痛，没有恶心呕吐。当然询问病史是个技术活，既要全面了解病史，又不能诱导病人往自己已经行成思维定势的方向走，那很容易造成误诊。
右心衰竭是指任何原因导致的右心室充盈和（或）射血障碍，不足以提供机体所需要的心排血量时出现的临床综合征。
肺栓塞、低氧血症、酸中毒等使右心室后负荷突然升高，右心室缺血、心肌炎、心脏术后等使右心室收缩力降低均会导致急性右心衰竭。慢性右心衰竭通常因右心室后负荷缓慢增高如左心衰竭、慢性肺栓塞或慢性阻塞性肺疾病所致，长期容量超负荷如右房室瓣反流也可导致慢性右心衰竭。
主要表现有体循环淤血相关的外周水肿、腹胀、腹水，运动耐量下降、乏力以及房性或室性心律失常等。
右心衰竭可引起血压下降，心源性休克，外周水肿，肝肾功能和胃肠功能损害，甚至心源性猝死。那有没有直接引起右心衰竭的问题呢？
右心衰竭的病因包括心肌病变、心脏负荷过度。
心肌病变
各种心脏器质性疾病，都可以引起心肌病变，继而影响心肌的收缩和/或舒张功能，引起心力衰竭，包括右心衰竭。主要包括：
原发性心肌损害：包括冠心病、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心室肌致密化不全、线粒体心肌病等。
继发性心肌损害：包括糖尿病、甲状腺功能亢进/减退、结缔组织病、药物、酒精、妊娠等因素引起的心肌损害。
心脏负荷过度
心脏负荷过重不但是造成心力衰竭，包括右心衰竭的直接原因，而且长期的负荷过重，可以引起心肌肥大，是心力衰竭的病理基础之一。长期的压力负荷过重可引起心肌增厚（向心性肥大），而长期容量负荷过重则可引起心脏扩大（离心性肥大）。二者常见于如下疾病：
压力负荷过重：常见于高血压，各种原因引起的主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄，原发性、继发性肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等。
容量负荷过重：常见于主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣、三尖瓣关闭不全，先天性心脏病引起的房间隔/室间隔缺损、严重的贫血、甲状腺功能亢进、脚气病、动静脉瘘等。
诱发因素：感染、心律失常、妊娠、分娩、贫血、出血、缺血以及多种环境因素可诱发右心衰竭。
感染：是心衰的常见诱因，以呼吸系统感染占首位。感染后可引起心衰的发生或急性加重。
心律失常：快速心律失常可增加心肌耗氧量，严重时可严重减少心排血量，部分慢性心律失常也可减少心排血量，引起心衰。
妊娠和分娩：妊娠时，循环血量大大增加，加重心脏的容量负荷，分娩时，心脏压力负荷增加。如心脏具有基础疾病，妊娠或分娩常可引起心衰发作。
贫血与出血：贫血可引起心脏反射性增加心排血量，以代偿血液携氧能力的不足，加重心脏负担，引起心衰；大量出血可引起心排血量降低和反射性心率异常加快，也易引起心衰。
其他：包括过量的体力活动、情绪的波动、饱食、盐摄入过多、输液过多过快、电解质紊乱，也是引起或加重心衰的常见诱因。
右心衰竭在人群中的发病情况是怎样的？
心力衰竭因为它的发病率高、病死率高，现在已经成为21世纪最重要的心血管疾病之一，目前，右心衰竭在人群中的发病率情况尚不清楚，来自于美国的调查数据显示，美国的心力衰竭患者已经超过600万，在＞65岁的心力衰竭患者中，10%合并有肺动脉高压，这些人最终可能发展为右心衰竭。
2003年国内一项大规模心力衰竭流行病学调查显示，我国心力衰竭患者已达400万，我国35~74岁人群慢性心衰患病率为0.9%，但是右心衰竭患者数目未统计。
右心衰竭有哪些类型？
急性右心衰竭
右心室心肌收缩力的急剧下降或者右心室的前后负荷突然加重，可以导致右心排血量急剧减低的临床综合征，病因主要是大面积肺栓塞、右心室心肌梗死和右心瓣膜病等。
慢性右心衰竭
慢性右心衰竭可以因为右心室后负荷缓慢增高导致，如左心衰竭、慢性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺动脉高压引起，长时间的容量超负荷也可引起慢性右心衰竭。
患者最常问的问题
问，右心衰竭与左心衰竭症状有什么不一样？
答：右心衰竭的症状是由全身淤血引起的，表现为全身水肿、消化不良、腹胀、恶心、呕吐、尿量减少等。
左心衰竭症状是由肺瘀血引起的，表现为胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、尿量减少等。
问，右心衰竭的治疗目标是什么？
答：心力衰竭包括右心衰竭治疗目的是尽量延缓心功能下降，减轻症状，改善生活质量，并尽量延长患者寿命。
问，右心衰竭为什么要进行体重管理？
答：日常生活中，体重的监测，可以很直观地反映患者体液潴留的情况以及使用利尿剂疗效的情况，可以帮助患者及医生调整治疗方案。
追问病史，患者饮食，大小便基本正常，没有少尿，没有糖尿病，高血压，血压控制尚可，长期口服施慧达（排查药源性可能），甲减（水肿一般为非可凹性粘液性水肿，并且化验单显示甲功正常）。
有没有肝源性的可能？有没有营养不良性水肿的可能，这一般都是全身性的，不会仅仅表现为双下肢，而且患者面色尚可，饮食尚可，再到在某三级医院的化验，血常规，肝肾功能，没有贫血，白蛋白球蛋白正常，比例也正常，肾功能也正常，要是肾源性发展到双下肢那病情应该已经不轻了。
到底是什么原因引起的水肿呢？再追问，患者有没有长期站立，或者行走的生活习惯，患者和家属是否认的，这是为了了解静脉瓣，静脉回流情况。
嘱，患者第二天再找我做相关检查化验，心脏彩超，BNP。第二天患者和家属如约来到。考虑到这么多的全身性疾病的思考都无法解释患者的水肿，或许应该看一下，患者的双下肢血管，如果还是不能诊断那么就要开始考虑少见病和罕见病了，从头开始分析。结果出来了。
教科书从来没有告诉我们双下肢水肿就是心力衰竭，但是长期的考试，让大多数的医护形成了思维定势！
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