呼吸机撤离指标

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目  录

1、呼吸支持概述

2、呼吸机撤离评估与方式

3、呼吸及ICU康复

壹

呼吸支持概述

呼吸支持技术的发展

呼吸支持技术的发展，从上世纪50年代到目前为止已经经历了将近70年，呼吸支持技术的进步，还有包括ARDS定义的变化，还有包括sepsis定义的变化，都基于我们对疾病病理生理理解的基础上，所以说呼吸支持技术，也是基于对于呼吸系统的力学，还有包括ARDS病理生理理解上的进步，这和我们下面的议题是有关的。

Nature Medicine 2022:28:1141-1148

呼吸支持——氧合的影响因素

呼吸支持我们是要解决氧合问题，最根本的是氧合问题，实际上是换气功能问题和通气功能问题，以至于最后恢复通气和改善氧合，满足生命的需求。

通气/灌注(V/Q)失调（死腔、动静脉分流）；通气功能障碍（神经系统、呼吸肌、心肺功能不全)；负荷增加（代谢、力学）。

呼吸支持——技术与目的

维持PaO2 60-90mmHg，PaCO2<60mmHg，保证重要脏器足够的氧输送，而血流动力学紊乱、呼吸机相关性肺损伤和膈肌功能障碍等不良事件控制在最小的程度。

Intensive Care Med. 2022 Jun 12；1-13.

呼吸支持流程-机械通气to撤机

Step1：有创机械通气；Step2：原发病引起的呼吸衰竭治疗；Step3：初步评估患者能够开始撤机；Step4：每日测定撤机相关的呼吸生理学指标(MIP, f/VT)；Step5：SBT；Step6：拔管；Step7：再插管。

今天，我们的重点在于Step3和Step4。

贰

呼吸机撤离评估与方式

延迟撤机对预后的影响

我们通常可以理解为什么把焦点集中在撤离呼吸机的这个指标评价，我们可以看到这个数据，随着撤机时间的延长，尤其到第7天以后，患者的病死率是明显上升的一个情况。

撤机分型-ICC classification

撤机 Weaning

·逐渐减少呼吸支持时间

·逐渐恢复自主呼吸

·直至完全撤离机械通气的过程

用ICC分级时分成三级，比如说可以很容易的撤掉呼吸机，困难撤机以及延迟撤机。大家看看最后它的数据，随着撤机的延迟，病死率逐渐的升高，有一个明显的升高百分点可以到10%-20%的百分点，所以为什么我们如此关注撤机的问题。

ICU, intensive care unit; SBT, spontaneous breathing trial.

Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

撤机分型-WIND-classification

Group 0(未撤机)：从未尝试过脱机

Group1(简单撤机)：从尝试撤机到完全撤机时间在1天内（成功或死亡）

Group2(困难撤机)：从尝试撤机到完全撤机时间在1天-1周（成功或死亡）

Group3(延机撤机)：从尝试撤机到完全撤机时间超过7天（成功或死亡）

Group3a:延迟撤机后≥7天成功撤机

Group3b:延迟撤机不成功

Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195:772-783

撤机——先决条件

撤机的先决条件是什么呢？现在在临床当中，我们会给它分成主观指标和客观指标。进行临床的评估，比如我们看他的咳嗽能力，分泌物的清除水平，原发病的处理。客观指标，当然首先是临床是稳定的，心功能是稳定的，没有恶性心律失常，氧合是稳定的，需要呼吸机支持的力度，比如PEEP小于8的，而且体温是可以接受的，同时呼吸力学的指标是符合我们所说的标准的，甚至还要停掉镇痛镇静药物来进行评估。

Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

撤机试验-自主呼吸实验(SBT)

·用于预测患者能否成功脱离呼吸机支持

·模式选择：T-piece、CPAP、低水平PSV（PS5-8cmH2O加或不加PEEP 5cmH2O)、ATC、 NAVA、 NIV、 High-flow oxygen

·时间：30min-120min

Resp Care.2015;60: 695-704.

research

神经重症患者SBT的先决条件

Neurocrit Care. 2021 Jan 9;1-4.

因神经肌肉障碍引起的有创机械通气，撤机前的评价指标还包括：FVC、最大吸气压和最大呼气压的测定。

自主呼吸试验——SBT

Curr Opin Crit Care. 2015 Feb;21(1):74-81.

1.撤机标准的评估：每日

2.SBT的实施（主观指标：出汗、意识改变、呼吸努力；客观指标：气体交换、血流动力学、呼吸力学)

3.SBT成功后，GCS评分与咳嗽能力评估

4.拔管

SBT or 拔管后呼吸与循环系统的生理学改变

Chronic Respiratory Disease.2013;10(3): 165-174

通常在SBT时和拔管后，它的循环系统的生理性改变，我们以它来理解，需要什么样的指标去评估，比如在SVT或呼吸和拔管后，可能胸内压是下降的，静脉回流是增加的，同时呼吸努力是增加的，肺是膨胀的，肺静脉回流是增加的，跨膜压是增加的，这样的结果。

SBT过程中监测指标

BP, blood pressure; Hb, hemoglobin; HR, heart rate; RR, respiratory rate; SBT, spontaneous breathing trial.

Curr Opin Crit Care. 2015 Feb;21(1): 74-81.

SBT失败的标志

SBT失败的主观指征：易激惹、焦虑，抑郁，出汗，紫绀，辅助呼吸肌的参与、呼吸窘迫、呼吸困难。

Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

超声评价SBT成功与否-心脏功能

E峰为舒张早期左心室快速充盈，二尖瓣开放达到顶点所形成；

A峰为舒张晚期左心房收缩，二尖瓣前叶继续向前运动所形成，反映左心房收缩期的血流动力学改变。

超声评价心脏功能：左室EF<40%，E/A>2，E/e'>12，直腿抬高后CO不增加均提示SBT失败的可能性大。

超声评价SBT成功与否-膈肌功能

Intensive Care Med. 2016 Jul；42(7): 1107-17.

超声评价膈肌功能：SBT时膈肌移动度<11mm或移动度消失提示SBT失败的可能性大。反之，移动度>25mm或SBT时膈肌厚度增加>30%-36%，提示SBT成功可能性大。

超声评价SBT成功与否-肺超

Intensive Care Med. 2016 Jul:42(7): 1107-17

肺超声：LUS评分>17，提示拔管失败的可能性大。反之，LUS评分<13，提示SBT成功可能性大。

心脏、肺超、膈肌功能的综合评价

Intensive Care Med. 2016 Jul:42(7): 1107-17

我们在SBT前使用的话，可以筛选撤机失败的高风险病人，作为一个筛选内容，如果是在SBT当中，我把这三项结合起来，可以预测脱机是否成功，如果要是在脱机失败了以后，又可以把它作为诊断脱机失败的原因。所以，心超、肺超还有膈肌功能的综合判断，实际上都是无创的方式，这可能是未来的发展方向，各级医院都可以实现，因为就是一台机器，可以把它进行推广。

心脏、肺超、膈肌功能联合预测撤机——更准确

Med Sci Monit, 2020; 26: e924885

联合BNP、LAP、LUS和膈肌功能预测撤机成功的AUC 0.919。

这是一个令人欣喜和鼓舞的结果。

research

不同SBT实验的选择和对预后的影响

>模式选择：

T-piece、CPAP、低水平PSV（PS 5-8cmH2O加或不加PEEP 5cmH2O)、ATC、NAVA、NIV、 High-flow oxygen

时间：30min-120min

Resp Care.2015;60: 695-704.

SBT实施中不同模式对拔管成功率等预后的影响

Crit Care. 2020 Feb 26;24(1): 67.

10个研究，3165例患者。观察PSV vs T管法对拔管成功率，再插管率，ICU住院时间、ICU病死率的影响。

PSV vs T-Piece

两者在插管率、拔管成功率、ICU住院时间、ICU病死率无差异。

PSV 30 min vs T-Piece 2h

JAMA. 2019 Jun 11；321(22): 2175-2182.

PSV (PS 8cmH2O，PEEP 0cmH2O)  30min vs T-piece 2h：PSV拔管成功率更高。亚组分析：高龄、机械通气时间长、病情危重、COPD的患者PSV SBT耐受性更好，拔管成功率更高。

Automated weaning vs non-automated weaning

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013.

Smart care、ASV、PCV、PAV、NAVA、PPS等自动通气模式，与SBT(低水平PSV、T-piece）相比，能够降低患者撤机时间。

神经调节通气辅助模式(NAVA)

Anesthesiology June 2020, Vol. 132, 1482-1493.

与CPAP or PSV相比，NAVA降低患者的撤机时间，提高撤机的成功率，延长无机械通气的时间。

不同撤机模式的效能

39个随机对照研究，5953例患者。SmartCare和PAV撤机成功率最高；PAV在降低再插管率和病死率更优。

叁

呼吸及ICU康复

困难撤机-危险因素&应对措施

J. Clin. Med. 2022, 11,2451.

危险因素：合并症；感染；营养不良；呼吸机相关膈肌功能障碍；危重病获得性神经肌肉疾病和脑病

措施：合并症治疗；感染控制；营养支持；呼吸康复治疗

ICU康复-吸气呼吸肌训练(IMT)

PLoS ONE. 2021:16(8): e0255431.

阈值负荷的实施

强度：从最大吸气压的30%-50%过渡至最大耐受量

注意：完全呼气后，做最快最大限度的吸气努力

方案：6-10次呼吸后给予IMT 1次，之后休息至少2min。做4个循环

频次：15-20min/次，3-6次/周

监测指标：VT、吸气口腔压、呼吸功、吸气肌肌力、肺功能

在临床中我们可以进行吸气复合训练，无论是有人工气道还是无人工气道的去改善前期的评估主观指标和客观指标。最后的结果我们可以看到，它可以增大最大吸气压，缩短撤机时间，我们进行指标评估。

ICU康复-腹部功能性电刺激

PLoS ONE 10(6):e0128589.

甚至可以进行辅助呼吸肌的训练，用电刺激的方式进行训练。

Critical Care.2019:23:261

腹部FBS缩短机械通气时间（6.5day vs 34day)；增加拔管成功率，缩短ICU住院时间。

ICU康复-肢体肌力测定

Acute and Critical Care 2019 February 34(1): 1-13

对于ICU康复，肌肉的力量，就是受体组织进行训练。我们说受体组织，一定要有抗阻力运动，否则营养支持是达不到受体组织增加的。

ICU康复-肢体电生理检查

Front. Med.2021:8:752984

电刺激的这种方式，来进行ICU获得性肌无力的解决，可能对我们脱机过程中有很多帮助，比如下肢的训练，上肢的训练这些抗阻力运动。

功能性电刺激(FES)

电脉冲刺激运动神经，促进其所支配的肌肉收缩

ICU康复-肢体功能早期康复对预后影响

下肢肢体功能训练+电刺激增加下肢肌肉的周径

单纯下肢肢体功能训练增加下肢肌肉的周径，联合电刺激未看到效果累加

蹬车训练联合电刺激未降低撤机时间、再插管率和病死率

ICU康复——时机

J. Clin. Med. 2022, 11,2451.

对于ICU康复评估的时机，实际上也是和前面撤机评估指标是一致的，当觉得这个病人需要撤机的评估，达到评估指标的时候，甚至没有达到评估指标的时候，就可以启动ICU康复，这样使病人加快达到我们撤机的评估指标，包括它的心功能、呼吸功能和其他的改变。

呼吸康复——目标

J. Clin. Med. 2022, 11,2451.

减少痰液潴留，肺不张和肺炎

恢复肺容积

优化通气和氧合

降低并发症、V/Q失调和呼吸功

减少呼吸机依赖

改善呼吸肌功能

降低术后并发症

它的客观指标，早期的实现目标，就是根据我们前面刚刚说的主观指标和客观指标，制定康复计划。这样的病人，这样的结果，包括COPD病人，包括ICU获得性肌无力病人。

小  结

撤机是一个连续的过程，识别高危患者，关注其呼吸力学及循环系统的变化，制定最优化的机械通气方案；

撤机评估包括：主观指标：出汗、意识改变、呼吸努力，分泌物的清除；客观指标：气体交换、血流动力学、呼吸力学……；

心脏、肺超、膈肌功能的综合评价，可筛查高风险病人，预测脱机成功，诊断失败原因；

存在撤机困难的高危患者，SBT可选择自动模式(SmartCare、PAV)；高龄、长期机械通气、病情危重、COPD的患者PSV SBT耐受性更好，拔管成功率更高；

存在撤机困难高危的患者的早期目标导向性呼吸康复治疗。

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