男子晕倒，查各项指标却没问题，医生：不能排除心肌梗死！
患者5点多起床上厕所的时候，突然觉得胸闷，眼前发黑，摔倒在厕所，把脑袋磕破了。家人听到患者摔倒的声音，跑到厕所的时候，患者已经苏醒，但身体还是有点不舒服。家人二话没说，赶紧给他送到了医院，送到急诊，立即予以心电监护。监护显示：心率44次/分，血压108/66mmHg。进行心电图检查，提示：窦性心律，ST段压低。查肌钙蛋白和心肌酶均正常。（与此同时，医生已经对患者摔伤部位做了局部处理。）心电图并没有心肌梗死的表现，心肌酶和肌钙蛋白也正常，患者也没有胸痛的症状。也就是说急性心肌梗死的3个要素，患者一条都没有。也就是入院后，并没有在第一时间给出一个明确晕倒的原因，患者和家属一看各项检查没啥大问题，就要回去。可是医生说：“必须留观，都晕倒摔伤了，肯定是有问题，最常见的就是心脏或脑血管问题，虽然现在还没有检查出来，但必须留观，进一步密切观察，至少现在还不能排除心肌梗死。”家属说：“你们做了这么多检查，怎么还不能排除心肌梗死呢？”“患者入院后，心率还是偏慢，那么我们就有足够的理由怀疑患者晕倒的时候，心跳更慢。那么心跳慢就要作为患者晕倒的第一个怀疑的原因，”医生只好慢慢解释，“患者心率慢，是本身心律失常，还是因为严重的心肌缺血导致了心血管狭窄或急性心血管闭塞导致的心率慢呢？这在现在还不能给出非常准确的答复，只能继续密切观察，继续复查心电图和肌钙蛋白和心肌酶。”我们诊断急性心肌梗死，上述3点，只要满足2点，就能诊断心肌梗死。为什么心肌梗死的3要素，这位患者都没有，还不能排除心肌梗死呢？患者的主要症状是眼前发黑、晕倒、胸闷，不属于典型的心绞痛。但我们不止一次说过，心绞痛有很多表现，并不是只有胸痛或心前区疼痛才叫心绞痛。胸闷憋气也可能是心绞痛的表现。这位患者有胸闷的表现，所以怀疑可能是心绞痛。而且患者出现了眼前发黑、晕倒，这种症状叫晕厥，晕厥最常见的原因就是心源性的。如果患者胸闷是严重的心肌缺血，那么就可能导致心动过缓，心脏不能把足够的血液供给大脑，大脑就会严重缺血， 如果心跳停止超过3-5秒，人会感到头晕，眼前发黑，站立不稳，甚至晕厥摔倒。所以我们要怀疑这位患者在上厕所的时候，心脏至少有几秒钟没有跳动，所以才会晕厥摔倒。肌钙蛋白和心肌酶正常，并不能证明没有心肌梗死，因为不管是肌钙蛋白还是心肌酶，都是随着时间的推移，逐渐升高，直到高峰，再逐渐降低，直至恢复正常的一个过程。患者发病后，就诊很快，所以来医院很早，即使是心肌梗死，这时候抽血化验肌钙蛋白和心肌酶，也不会升高，所以我们还得再次复查肌钙蛋白和心肌酶。如果过1-2个小时再次复查心肌酶或肌钙蛋白还是正常，才能排除急性心肌梗死。心电图来协助诊断心肌梗死，一般分为两种：一种是T波高尖和ST段弓背样抬高这种典型的心电图，这种心电图，一般一眼就能看出来是心肌梗死。这位患者并不属于这种心电图，所以不能马上诊断心肌梗死。还有一种心肌梗死是非ST段抬高型心肌梗死，也就是心电图的表现不典型，只是ST段压低，也就是通常大家说的心肌缺血的心电图。这位患者就是这种ST段压低的心电图，所以还不能排除心肌梗死。综合上述3点理由，所以我们不能排除患者是心血管急性闭塞，也就是心肌梗死导致的晕倒摔伤。
在患者留观过程中，心电图监护发现患者心率有更慢的时候，有时候才32次/分，复查心电图提示ST段压低更为明显，这时候，我们综合考虑后，觉得患者就是急性非ST段抬高型心肌梗死，且属于极高危人群，所以马上给患者做了心脏造影。造影发现：患者右侧的血管根部完全堵塞。右侧血管根部堵塞，就会影响心脏的跳动，就会导致心动过缓，也会引起晕倒。所以造影证实了我们的诊断。随后我们开通了血管，患者的心率也逐渐从40次/分，升高到50次/分，回到监护室观察了一个小时，患者的心率已经恢复到60次/分。年轻男子，突然晕倒，摔伤；这看似和心血管闭塞是风马牛不相及的事情，可是在心血管医生看来，这就有非常紧密的必然的联系。最终的事实也证实我们的判断是正确的。当再次复查肌钙蛋白和心肌酶的时候，已经高出了几倍到十几倍。小结
这个病例给我们的启发：
1、即使没有典型的心绞痛，也不能轻易排除冠心病心肌梗死。2、眼前发黑、晕倒的患者，首先要在脑子想到是不是严重的心血管疾病，尤其是不是心肌梗死。3、即使初步检查，没有发现严重的问题，也不能轻易说没问题，如果这位患者因为入院检查正常就出院回家，后果不堪设想。本文来源：心血管王医生
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