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心力衰竭（简称“心衰”）是由多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，而引起的一组复杂的临床综合征，是心血管疾病的终末期。
而高钾血症是心衰常见的并发症，可导致严重的心率失常，甚至危及生命。
近年来，心衰合并高钾血症在诊断、治疗、预防及综合管理上均有不少新进展。对此，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组于今年发布了国内首部《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》（以下简称“共识”），旨在为心衰患者在高钾血症的预防、监控、诊治及综合管理上提供指导。
那么，共识具体包含了哪些重要内容呢？我们一起看看~
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血钾>5.0 mmol/L即诊断为高钾血症
共识指出，血钾水平与临床不良事件发生风险之间呈“U”形关系，血钾>5.0 mmol/L时患者死亡风险显著升高，因此，血钾水平>5.0 mmol/L即可诊断为高钾血症。而对于分类和病因，内容如下：
图1：高钾血症的分类和病因（点击放大）
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高钾血症的临床表现
高钾血症引起的临床症状主要与心肌、神经肌肉兴奋性降低相关，严重程度与血钾升高程度和速度，以及是否合并其他电解质、水代谢紊乱有关。
轻度高钾血症通常无临床症状，而急性的重度高钾血症则可能引起迟缓性麻痹、致死性心律失常，甚至心脏骤停等严重后果。
图2：高钾血症的临床表现（点击放大）
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高钾血症的诊断
共识指出，高钾血症的诊断必须除外血液采样、送检等操作不当引起溶血所致的假性高钾血症。
临床有怀疑时，建议重复送检以明确诊断，避免作出错误的临床处理。
图3：高钾血症的诊断（点击放大）
高钾血症的少见病因包括横纹肌溶解综合征、肿瘤细胞溶解综合征、肾上腺皮质功能减退等，必要时也需做相关检查。
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心衰合并高钾血症的治疗
（1）一般治疗及饮食建议
心衰患者确诊高钾血症后，应全面评估合并症、用药和饮食情况。
慢性肾脏病、糖尿病、高血压等是与高钾血症相关的合并症，一经发现应积极治疗。
心衰患者常用的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、β受体阻滞剂等药物会导致高钾血症，但因其对改善心衰患者的预后有重要意义，所以共识特别指出：
血钾>5.5 mmol/L可酌情减量并应用降钾药物，除非血钾>6.5 mmol/L或有高钾血症相关的危急情况，否则不宜贸然停用，建议在降钾药物维持血钾稳定下足量合理使用。
在饮食方面，对于血钾>5.0 mmol/L以及慢性高钾血症患者，适当限制高钾食物的摄入，如含钾的“低钠盐”、橘、橙、土豆、西红柿等高钾食物的摄入。
但由于食物中普遍含钾，严格执行低钾饮食可能导致膳食纤维和多种营养物质摄入不足，因此，共识不建议过分严格地执行低钾饮食，而是应该长期口服降钾药物维持血钾稳定。
（2）高钾血症急性发作处理策略
■ 稳定心肌细胞膜电位：静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。
推荐10%葡萄糖酸钙10 ml稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60 min（可重复给药一次）。
对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择10%氯化钙5~10 ml经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。
对于接受洋地黄类制剂的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸钙10 ml 加入5%葡萄糖溶液100 ml缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。
钙剂的给药过程需在心电监护下完成。
■ 促进细胞外的钾离子向细胞内转运：胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。
■ 促进钾离子排出体外：主要包括排钾利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂和血液净化治疗。
排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。对于袢利尿剂，静脉给药的效果优于口服，两类利尿剂联合使用效果更好。使用利尿剂的前提是患者肾功能较好，无血容量不足，否则疗效不佳，且可能加重病情。
新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠（sodium zirconium cyclosilicate，SZC）和Patiromer：急性高钾血症时SZC的用法：推荐起始剂量10 g，3次/d，口服给药，用药最长不超过48 h。SZC不良反应少，主要是腹泻。Patiromer口服起效速度较慢，尚未在中国上市。
血液净化治疗：血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。血液透析适用于血钾持续>6 mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。
（3）慢性高钾血症的治疗
慢性高钾血症患者需要长期使用降钾药物维持血钾稳定，治疗措施需综合考虑安全性、有效性和可操作性。
除遵循上述“一般治疗和饮食建议”之外，可以采取以下药物干预：
对于存在一定肾功能储备的患者，可采用排钾利尿剂，但应注意长期用药导致的不良反应。
对于存在代谢性酸中毒的患者，可采用碳酸氢钠。
SZC可在长达1年的治疗时间内维持血钾稳定。
对于肾功能极差、反复发作高钾血症的心力衰竭患者，可采用长期透析的方法进行治疗。
（4）心衰合并高钾血症时RAASi的应用
共识指出，高钾血症相关RASSi使用不足所致的心衰不良预后风险超过其致心律失常作用的风险，因此，共识对心衰合并高钾血症时RAASi的用药进行了指导（表1）。
表1：心衰患者高钾血症和RAASi用药管理
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心衰合并高钾血症预后及管理
共识最后表示：所有慢性心力衰竭患者都应主动定期监测血钾！
RAASi、MRA启动和滴定期间应1次/1~2周监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后监测1次/1月，至稳定后1次/3~6月。
使用袢利尿剂、肾功能不全的患者应更密切地监测，建议1次/1~2月。
对于血钾>5 mmol/L或正在服用有血钾升高风险药物的患者，启动袢利尿剂后应密切监测血钾水平。
本文首发：医学界心血管频道
本文整理：咔咔
责任编辑：袁雪晴 章丽
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